Тексты психотерапия Опции

[Александр Вакуров]

[перевод] Gianni Guasto - Welcome, Trauma and Introjection: a tribute to Sandor Ferenczi

28 июл, 2014 в 13:42

Перевод с итальянского на английский - Marco Bacciagaluppi. ©
Перевод с английского на русский - Александр Левчук. ©


W e l c o m e , T r a u m a a n d I n t r o j e c t i o n : a t r i b u t e t o S a n d o r F e r e n c z i
G i a n n i G u a s t o
2 0 1 1


Несмотря на слухи о скорой смерти психоанализа, существуют многочисленные признаки его хорошего самочувствия. И, как все живое, он находится в движении и преобразовании. Психоанализ переживает дифференциацию, которая обогащает его.

Одним из признаков жизнеспособности психоанализа является и повторное открытие (с середины 80-х годов прошлого века) истории жизни и основополагающих работ Шандора Ференци.
Этот возрастающий интерес привел к расцвету международного движения, названного "Ренессанс Ференци", а также 18 встречам, состоявшимся в Будапеште, Сан-Паоло, Турине, Тель-Авиве, Мадриде, Флоренции, Лондоне, Баден-Бадене, Париже. Появилось бесчисленное количество публикаций, которые подчеркивают глубоко новаторский и по-прежнему актуальный характер парадигмы Ференци. Я использую слово "парадигма", следуя за Andre Haynal (2004), согласно которому вклад Ференци был "клинической революцией", характеризуемой сменой парадигмы.

Ференци поставил под сомнение многочисленные аспекты фрейдовского мышления.

Предлагаю следующий список.

1. "Парадигма-двух-людей" ("two-person paradigm"; признание двух активных равноправных участников аналитического процесса - примечание мое, А.Л.), как альтернатива фрейдовской "модели-одного-человека" ("one-person model").

2. Концепция нежеланного ребенка, которая рассматривалась как источник конфликта. И являлась, таким образом, альтернативой концепции конфликтов, связанных с Эдиповым и кастрационным комплексами, а также с конституциональными "остатками" ("residues") (подобные моменты присутствовали у Фрейда даже после его ухода от концепции Шарко).

3. Возрождение травмы (повторное открытие патогенного неврозообразующего влияния травмы - примечание мое, А.Л.) в качестве альтернативы фрейдовского исключительного внимания к бессознательной фантазии.

4. В технике психоанализа - принцип позволения ("the indulgence principle") в качестве альтернативы принципу фрустрации.

5. Концепция интроекции, со специальной отсылкой к травматическим воздействиям, включая и те, которые могут иметь место в аналитическом процессе.

6. Акцент на "материнском стиле" в лечении в качестве альтернативы "отцовскому стилю" Фрейда.

В этой работе я ограничу себя обсуждением 2-го, 3-го и 4-го пунктов, которые можно рассматривать как определенные шаги на пути психического развития. Из-за выраженного интереса к технике Ференци считают, как правило, сугубо "практическим" автором. Но его взгляды имеют и глубокие теоретические последствия, а именно "неявно выраженную метапсихологию" такого подхода. Не так давно J. Jimenez Avello (2009) попытался определить теоретические принципы, лежащие в основе техники Ференци.


T h e u n w e l c o m e c h i l d : m e t a p s y c h o l o g i c a l i m p l i c a t i o n s
Нежеланный ребенок: метапсихологические выводы

К концу двадцатых годов Ференци публикует две работы, которые являются важной вехой в психоаналитическом понимании происхождения и природы конфликта: "Адаптация семьи к ребенку" (1927) и "Нежеланный ребенок и его влечение к смерти" (1929).
В данных статьях Ференци покидает пределы позитивистской парадигмы-одного-человека ("one-person paradigm"), которую Фрейд унаследовал от психиатрии девятнадцатого века и которая была глубоко укоренена в его мышлении, несмотря на то, что он сам же и начал коперниковскую революцию в этой области ("Copernican revolution' здесь используется как метафора - примечание мое, А.Л.).
В своем самоанализе Фрейд утерял позицию наблюдателя, находящегося за пределами поля научного наблюдения. Ференци удалось выйти за эти рамки. Он предложил последовательную "позицию двух-людей" ("bipersonal position") как в сфере этиологии, так и в терапевтической технике.
Согласно этому новому взгляду, формирование конфликта больше не происходило исключительно внутри субъекта, оно было включено в окружающую среду (в окружение субъекта). Акцент на влиянии среды, и особенно матери, с момента рождения стал поворотной точкой. Это глубоко изменило всю теорию, начав с влечения к смерти, важность которого была снижена и сведена к восприимчивости и отзывчивости окружения (как источнику "заражения" влечением к жизни или его отсутствием - А.Л.). Это также изменило и аналитическую технику.

Ференци пишет (1929): "В начальный период жизни все органы и функции развиваются особенно обильно и быстро, но лишь в рамках определенных благоприятных условий и инфантильной защиты со стороны окружения."

При этом в классической психоаналитической теории считается, что "у младенцев, только появившиеся на свет, влечение к жизни значительно преобладает (независимо от окружения и его влияния - А.Л.). В общем, наблюдается склонность представлять влечения к жизни и смерти как взаимодополняющие элементы в различных соотношениях. Например, в начале жизни присутствует максимум влечения к жизни, тогда как в глубокой старости оно становится равным нулю."

На самом деле, теория влечения к смерти, вырванная из контекста межличностных отношений, не выдерживает испытания фактами. Клинические наблюдения показывают, что дети, находящиеся в жестокой и лишенной любви атмосфере, умирают легче и охотней. Для быстрого ухода они могут использовать имеющуюся органическую предрасположенность. Если им удастся избежать этой участи, то такие дети сохраняют пессимистический взгляд и отвращение к жизни.

Клинические данные показывают, что "младенец находится значительно ближе к опыту индивидуального не-бытия (до-бытия - А.Л.) и не отделен от него жизненным опытом как взрослый. Сползание обратно в это не-бытие, таким образом, намного легче дается именно детям" (ibid.)"
Семнадцать лет спустя еще один Венгерский аналитик, Рене Шпиц (1946), подтвердит этот фундаментальный инсайт, исходя из убедительных клинических наблюдений за детьми в приютах, лишенными заботы и соответствующего ухода.

Итак, данная этиологическая точка зрения предполагает радикальное изменение теории конфликта. Конфликт теперь возникает во взаимоотношениях между двумя людьми, нежели в односторонней эмоциональной позиции субъекта, направленной на объект. Как следствие, отсюда вытекает радикальный пересмотр терапевтических отношений.
Аналитик больше не "непроницаемое зеркало".
Цитируя Jimenez Avello: "...сегодняшний психоаналитик должен перестать думать о себе как об отсутствии и начать действовать как реальный другой в живых отношениях с пациентом".

Достижения Ференци в изучении воздействия заботы и ухода - отличный вклад в педопсихиатрические исследования, в которых устанавливаются основные этапы развития.
Среди таких этапов я выделяю:
- формирование родительской пары, учитывая происхождение ее членов из соответствующих семей, а также способность предоставлять возможность для развития индивидуальности каждого из партнеров;
- стремление к родительству (рождению ребенка);
- эмоциональный баланс родителей на момент зачатия;
- протекание беременности;
- переживание родов;
- качество заботы матери о ребенке и заботы семьи о матери;
- период после родов;
- опыт сепарации/индивидуации при отлучении от груди, обучении к туалету, приобретении двигательных и речевых навыков;
- развитие переходного пространства и опыта;
- школа и подростковый возраст.

Все это следует рассматривать как единый путь, руководствуясь качеством материнской заботы и непрерывностью отношений мать-дитя.


T r a u m a , t h e r e d i s c o v e r y o f a b a n d o n e d w o r k i n g s a n d E r s c h ü t t e r u n g
Травма, повторное открытие последствий покинутости и Нервное потрясение

В сентябре 1932 года в Висбадене между Фрейдом и Ференци состоялся последний акт их "трагической истории любви" (Haynal, 2007).
К окончательному разрыву между ними привела позиция Ференци по этиологии неврозов. Он отстаивал травматическую этиологию большей части, если не всей, психопатологии. Кризис в их отношения стал настолько серьезным, что Фрейд, найдя моральную поддержу в лице Brill, Eitingon, Van Opujisen, а также Джонса, потребовал, чтобы Ференци воздержался от презентации его работы "Смешение языков между родителями и детьми", которую тот в частном порядке прочитал Фрейду ранее. Непосредственной реакцией Фрейда была ярость: "Ференци прочитал мне свои бумаги. Безвредно ("Harmless"). Глупо. В противном случае я его просто не понимаю. Впечатление было неприятным" - писал он в телеграмме Эйтингону 2 сентября 1932 года (Freud-Eitingon 2004, 735 F).

Следует отметить, что до этого, в предыдущие двадцать пять лет, Фрейд всегда переносил непокорность своего вундеркинда, которого он так любил и который со всей страстью отвечал ему своей любовью. Он даже, практически не моргнув глазом, принял книгу Ференци и Ранка, написанную ими совместно в 1924 году, оспаривающую его теорию "повторения и воспоминания" детского опыта в анализе.

Но на этот раз Фрейд не смог принять "полный регресс к этиологической точке зрения, которой я придерживался тридцать пять лет назад и которую я оставил" - писал он своей дочери Анне 3 сентября 1932 года (Freud-Eitingon, 2004, 735 F, n. 1).
И снова: "Источник его данных - то, что пациенты говорят, когда ему удается погрузить их в состояние, которое он сам называет состоянием, подобным гипнозу. То, что слышит, он принимает за откровения, но ведь в действительности это лишь фантазии пациентов о своем детстве, а не их реальная история. Моя первая этиологическая ошибка возникла именно таким образом." (letter to Max Eitingon, August 29, 1932).

Но все же Фрейд ошибался. Вера Ференци в истории, рассказанные травмированными пациентами, его упрямая попытка "найти новые золотые рудники во временно заброшенных горных выработках" (Ferenczi, 1930) (имеется ввиду вернуться к теории травмы, из которой вырос психоанализ и которая была оставлена в угоду теории влечений - А.Л.), была слишком далека от повторения фрейдовских исследований травмы до 1897 года. Также это не было и взаимным инфицированием аналитика и пациента псевдологической фантазией, как писал об этом Фрейд в своем письме Эйтингону 29 мая 1933 года, за несколько дней до смерти Ференци.

Основная отличительная особенность исследований Ференци в области травмы заключалась в описанном им влиянии насилия на защиты и общую организацию эго.

Говоря же о Фрейде, следует отметить, что в 1896 году он представлял свое открытие перед недоверчивой и враждебно настроенной аудиторией.
Поэтому он занял "стерильную" позицию наблюдения за истерическим пациентом, не уделяя должного внимания собственным ненаучным объяснениям самого пациента. Он описывал травму как "эмоцию, испытанную в прошлом", наслоенную на "наследственную предрасположенность". Фрейд сосредоточил свой научный интерес на сексуальном характере события, нежели на травматической эффекте. Сексуальность оставалась основной проблемой и в его более поздних формулировках.
А в те годы взгляд Фрейда был следующим: травматический сексуальный опыт, который впоследствии подавляется и возвращается уже в качестве симптома, может быть "удивительно тривиальным" (p. 200) - мальчик, прижимающий свои колени к платью девочки, или "слышание загадки, на которую предлагается нецензурный ответ".
В своей Висбаденской статье, как и других работах того времени, Ференци имел ввиду гораздо большее. Он описывает с поразительной ясностью психический шок и смертельное страдание жертвы сексуального насилия.

Все эти трагические темы не так давно вновь стали актуальными в связи с травмами иного характера.
Описанная психическая смерть, перенесенная молодыми жертвами сексуального насилия, предвосхитила иные психические смерти, которые вскоре состоялись в Освенциме, Хиросиме, Гулаге, Площади Мая, Сантьяго, Сребренице, Башнях-близнецах, Абу-Грейбе. Этот список можно продолжать долго, и он так и останется неизбежно незавершенным.

Описание травматических событий, изложенное Ференци, было подтверждено свидетельствами аналитика, который имел непосредственный опыт разрушения души внутри тела, в котором теплилась жизнь до его окончательного уничтожения. Я ссылаюсь на Bruno Bettelheim (1979), который сообщил нам о наиболее тонких формах "идентификации с агрессором" (другого концепта Ференци). Этот механизм - последняя из возможных, аутопластическая*, попытка выжить там, где это кажется невозможным.
(аутопластическая - осуществляющая внутренние (психические) модификации в ответ на воздействия окружающей среды - примечание мое, А.Л.).

Исследуя патогенное воздействие травмы Ференци особо интересовался разрушением психической организации жертвы. Стало понятно, что это больше не вопрос преждевременного пробуждения эротических желаний. Мы сталкиваемся с таким опытом, который порождает психический шок, контузию и агонию. Ференци также интересовался и серией аутопластических адаптаций к травме, происходящих в психике жертвы. Начиная от идентификации с агрессором, они продвигались через фрагментацию эго к экстремальной фрагментации, воскообразной податливости, ступору, кататонии, психической смерти или даже фактической смерти как крайней попытки бегства из невыносимой ситуации. Это очень далеко от сексуальности Шарко (Charcot’s sexuelle) и "истоков Нила" Фрейда (Freud’s caput Nili) (Freud, 1896, p. 203).
Этот подход относится, скорее, к будущему психоанализа.


T r a u m a a n d t h e l o s s o f b a s i c t r u s t
Травма и потеря базового доверия

При столкновении с травматическим опытом в психике происходит фрагментация эго, которая может сопровождаться утратой базового доверия - состояния, которое в норме возникает между рождением и достижением автономии.

Базовое доверие впервые упоминается Эриком Эриксоном (1950) в качестве первой из восьми стадий человеческого развития.
Согласно Эрикосну, "первое проявление социального доверия в младенце проявляется в легкости его кормления, глубине сна и релаксации кишечника" (op. cit., p. 319). Все это является свидетельством того, что младенец не боится быть внезапно оставленным своими воспитателями, не боится их пищи и различных видов агрессии. Внутри у него нет нежелательного содержимого, которое он хотел бы изгнать из себя с гневом и агрессивностью.

Следует отметить, что такая парадигма основана на "нормальности", а именно на желательном состоянии, отделяющем психологию межличностных отношений от психопатологии. Но в действительности же не все всегда попадает в пределы нормы. Поэтому для того, чтобы сформировать представление о том, что является нормальным, нам следует в первую очередь обратиться к патологии, а не наоборот.

Кроме того, для понимания концепции базового доверия сначала целесообразно обратиться к исследованиям в области этологии, как это сделал Джон Боулби.
Наблюдая за тем, как заботятся о своем потомстве приматы, Боулби (1988) сформировал концепцию надежной базы,
Когда юные особи еще не достигли автономии, тело матери принимает на себя функцию базы, от которой они могли постепенно отдаляться, но - в случае опасности - имели возможность тут же вернуться обратно. У многих видов животных, забота подразумевает постоянную бдительность за юными особями, чтобы обеспечить их безопасность. Восприятие опасности, таким образом, делегировано матери.

Среди молодых особей человеческого вида доверие к окружению абсолютно необходимо для психического выживания и включает в себя относительное или абсолютное незнание о смерти и условиях, которые к ней приводят.

Возвращаясь к Ференци, мы можем сказать, что "желанный ребенок" может вскоре забыть свое прошлое, пронизанное не-бытием, и начать радостно тянуться к жизни. Смерть и ее тень больше не представлены в его жизни. Только исключительные события могут изменить эту ситуацию и вернуть призрак разрушения, изменив, таким образом, психическую организацию.

Осознание смерти у человека развивается в дальнейшем постепенно, вплоть до кризиса середины жизни, когда "земную жизнь пройдя до половины", как писал Данте, мы в полной мере начинаем осознавать смерть. Это осознание может привести к тревоге и депрессии, но также может стать источником дальнейшего развития (Jaques, 1965).

Хотя во взрослой жизни мы становимся способны сами контролировать и находиться в бдительной позиции по отношению к своей личности, значительные площади доверия остаются и во взрослом эго. Об этом свидетельствует тот факт, что многие из нас не испытывают тревоги при путешествиях на самолете, принимают лекарства, не зная принципа их работы, подвергаются медицинским операциям.

В противоположность этому, Bettelheim описывает лагеря смерти как высоко технологичные лаборатории по экспериментальной психологии, в которых целью СС было не просто истребление заключенных. В таком случае было бы проще застрелить их, когда они были захвачены в плен. Их целью было ликвидировать один из основополагающих элементов, скрепляющих эго.
Предполагалось, что данные, полученные в лагерях смерти, помогут нацистам в поисках способов подчинения других наций посредством террора и дезорганизации личности, с целью их дальнейшего сведения к рабству.
Действительно, предельная травма приводит к психическому шоку и агонии. Она оказывает такой выраженный эффект потому, что лишает жертву базового доверия. Это приводит к тому, что жертва начинает искать надежную базу в самом агрессоре.

Таким образом, травма приводит к регрессии. У маленьких детей, которые перенесли сексуальное насилие, может произойти временная потеря психомоторных способностей, которые уже были приобретены. Bettelheim описывал поведение заключенных в Дахау и Бухенвальде, в котором были ярко представлены потеря базового доверия и тотальная регрессия.

По возвращению домой ветеранов Вьетнама, внимание научного сообщества приковали выраженные постравматические симптомы у солдат (которые на протяжении обеих мировых войн обходили стороной).
Это еще одно доказательство того, что открытие Ференци было глубоко новаторским, а не регрессивным, как думал Фрейд.


R e j e c t i o n , t r a u m a a n d i n t r o j e c t i o n
Отвержение, травма и интроекция

Я заканчиваю эту статью рассмотрением следующей линии развития: отвержение - травма - интроекция.
Ференци попытался обрисовать метапсихологию психической жизни, начав с наблюдения событий, которые приводят к психической смерти.

Он был первым, кто описал механизм интроекции (1909).
Ференци возвращался к этому концепту несколько раз, чтобы подчеркнуть его роль в психопатологии.

В "Смешении языков" (1932a) он подчеркивал аутопластическую роль интроекции в попытках справиться с травмой.
Он пишет (1932a): "[сталкиваясь с травмой] эти дети чувствуют себя физически и морально беспомощными, их личности недостаточно консолидированы (укреплены), чтобы протестовать (хотя бы просто в мыслях) перед непреодолимой силой и авторитетом взрослых, которые делают их немыми и лишают собственных чувств. Если такая тревога достигает определенного максимума, они подчиняются, подобно автомату, воле агрессора, предугадывают каждое из его желаний и осуществляют их. Полностью забыв себя, они идентифицируются с агрессором. Через идентификацию или, позволим себя сказать, интроекцию агрессора, он исчезает как часть внешней реальности и становится внутри- вместо внешне-психического."

Ференци описывает драматические события, которые начинаются с неохотного приема ребенка и приводят к интроекции лишающих, навязчивых, паразитических родителей, подменяющих жизненно важные части себя.
Начиная от "адаптации семьи к ребенку" (Ferenczi, 1927) он демонстрирует не только модель воспитания детей, но также и модель психотерапии, которая в дальнейшем будет более подробно описана в Клиническом Дневнике (1932b).

Интроекция переполненного пренебрежением родителя имеет важные последствия для психоаналитической техники.
Эмоциональный вклад терапевта в аналитическую диаду больше не рассматривается с подозрением (в качестве "меди" психоанализа).
Наоборот, теперь это основной ингредиент, определяющий целебный или (при его отсутствии) ятрогенный результат анализа (эмоциональный дистанцированный, отсутствующий аналитик = пренебрегающий, отвергающий родитель - А.Л.).

Работая со своими "трудными пациентами", Ференци обнаружил на непосредственном опыте, что это иллюзия - ожидать, что бессознательное аналитика с его нерешенными невротическими проблемами, может быть оставлено за пределами консультационного кабинета.
Клиническая практика научила нас распознавать, что бессознательное аналитика вступает в контакт с бессознательным пациента, подобно передаче между поколениями.

Это важно для развития аналитических отношений, "потому что по сравнению с психикой взрослого развивающаяся психика более восприимчива к тому, чтобы быть вылепленной по "гипнотическому приказу" опекающего лица" (Borgogno, 2009).
Эти приказы могут основываться на очаровании, инсинуации, соблазнении (материнский гипноз) или на запрете и устрашении (отцовский гипноз).
"Согласно Ференци, оба вида приказов неизбежно фиксируются и ассимилируются маленькими детьми. Они вступают в силу (...) без детского осознания, что они предоставили им жилище внутри самих себя, пока кто-то не переведет им все это в слова" (ibid.).

По мнению Franco Borgogno (op. cit.), это реляционный (relational; см. Relational Psychoanalysis - примечание мое, А.Л.) взгляд Ференци, описывающий "преимущественно интроецированного аналитика".

С первых страниц Клинического Дневника Ференци напоминает нам, что то, что происходит в семье, может быть воспроизведено в консультационном кабинете.

Любая неискренность, ложная вежливость, лицемерие или скрытая неприязнь всегда воспринимаются, даже если мы полагаем, что можем скрыть их. Если аналитик подсознательно выражает отчужденность или враждебность, единственное аутентичное переживание пациента в таком случае - это протест.
"Вы не верите мне! Вы не принимаете всерьез то, что я говорю Вам! Я не могу смириться с тем, что Вы сидите тут бесчувственный и равнодушный, пока я напрягаюсь, чтобы пережить трагические события своего детства" (Ferenczi, 1932b, p. 1).
Этот протест не может длиться слишком долго, он вызывает тревогу. Пациент боится вновь оказаться в тисках враждебной матери, ему требуется удерживать нас в идеализируемой позиции.

Сталкиваясь с такой ситуацией, аналитик не имеет никакого выбора кроме как противостоять этой идеализации, соглашаясь "критически исследовать наше собственное поведение и нашу собственную эмоциональную позицию и допустить возможность, или даже фактическое существование, усталости, тоски и скуки." (ibid.).
Если мы не делаем этого, наши неискренние и враждебные части интроецируются пациентом и остаются погребенными внутри него. И они остаются недоступными для анализа на протяжении всего времени, пока существует наше настойчивое стремление скрывать себя.
Если же мы сделаем это, наша искренность сможет вернуть анализу его целебную функцию.


Автор:
Gianni Guasto
M.D., psychiatrist, psychotherapist
Full Member of OPIFER (Organizzazione di Psicoanalisti Italiani – Federazione e Registro)
Secretary of the ACSF (Associazione Culturale Sándor Ferenczi)

Опубликовано:
The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry
Vo. 39, 2, Summer 2011
Editor: Douglas H. Ingram


Источник (в свободном доступе; опубликован автором):

[Александр Вакуров]

[перевод] Judith Herman - Trauma and Recovery. Part 5

12 окт, 2014 в 12:46
Очередной краткий конспект.
Посвященный специфике терапевтических отношений с человеком, пережившим опыт насилия.
Предыдущие конспекты - тут.

Итак, отрывки:
Ядром опыта психической травмы являются бесправие (беспредел, отсутствие возможностей) и обрыв связанности с другими.
Восстановление, таким образом, основывается на расширении прав и возможностей человека и создании новых связей.
Восстановление возможно только в рамках взаимоотношений, оно не может произойти в изоляции.

В возобновленных связях с другими людьми выживший заново развивает психологические способности, которые были разрушены или деформированы травматическим опытом.
Они включают в себя базовые способности к близости и доверию, автономии и инициативе, идентичности и компетенции.
Таким же образом, каким эти возможности изначально формируются во взаимоотношениях с другими людьми, они должны быть реконструированы в возобновленных отношениях.

Первым принципом восстановления является расширение прав и возможностей пострадавшего.
Он должен быть автором и арбитром своего восстановления.
Другие могут дать совет, оказать поддержку и заботу, предоставить помощь, но не вылечить.
...
Каким бы ни было вмешательство, если оно отнимает власть у пострадавшего - оно не будет способствовать восстановлению (независимо от того, насколько это вмешательство кажется нам находящимся в его интересах).

...

Техническая нейтральность терапевта не то же самое, что нейтральность моральная.
В работе с пострадавшими людьми нам необходима пристрастная моральная позиция.

Терапевт призван свидетельствовать преступления.
Он должен поддерживать солидарную позицию с жертвой.
Это не означает упрощенное понимание, что жертва не может сделать ничего плохого, скорее, это включает в себя понимание фундаментальной несправедливости травматического опыта и необходимости резолюции, которая восстановит хотя бы некоторое чувство справедливости.

Роль терапевта является одновременно и интеллектуальной, и реляционной ("отношенческой"), способствующей и инсайту, и эмпатической связи.
Kardiner отмечает, что "центральной частью терапии всегда должно быть просвещение пациента" о природе и значении его симптомов, но в то же самое время "отношение врача при лечении этих случаев должно быть как у оберегающего родителя".
Кернберг делает похожие замечания касательно лечения пациентов с пограничным личностным расстройством: "Эмпатическое отношение терапевта, проистекающее от эмоционального понимания самого себя и временной идентификации с пациентом, а также забота о нем имеют общие элементы с эмпатией "достаточно хорошей матери" по отношению к своей младенцу. ... Существует, однако, также полностью рациональный, познавательный, почти аскетичный аспект работы терапевта с пациентом, который придает их отношениям совершенно иное качество."


Пациенты, страдающие от травматического синдрома, формируют характерный тип переноса в терапевтических отношениях.
Их эмоциональные реакции на любого человека, находящегося во властной позиции, деформированы опытом ужаса.
По этой причине травматические переносные реакции имеют интенсивный характер (характер жизни-или-смерти), не имеющий аналогий в терапевтическом опыте.
По словам Кернберга: "Это как если бы жизнь пациента зависела от удержания терапевта под контролем."

Травматический перенос отражает не только переживания ужаса, но и опыт беспомощности.
В момент травмы жертва является совершенно беспомощной.
Неспособная защитить себя, она взывает о помощи, но никто не приходит на эту мольбу.
Память об этом опыте пронизывает все последующие отношения.
Чем сильнее выражена эмоциональная убежденность пациента в оставленности и беспомощности, тем более отчаянно он будет нуждаться во всемогущем спасителе.
Часто он ввергает в эту роль терапевта.
Он может развивать интенсивные идеализированные ожидания от специалиста.
Идеализация терапевта защищает пациента (в его фантазии) от возрождения ужасов травмы.

В одном успешном случае и терапевт, и пациент пришли к пониманию, что источником требований пациента к спасению являлся ужас.
Терапевт отметил: "Это страшно - нуждаться в ком-то столь сильно и не быть способным его контролировать."
Пациент пододвинулся и продолжил мысль: "Это страшно потому, что Вы можете убить меня тем, что Вы говорите ... или не позаботившись, или оставив меня."
Терапевт добавил: "Мы видим, почему Вам необходимо, чтобы я был совершенным."

Когда терапевт терпит крах в удовлетворении этих идеализированных ожиданий (а он неизбежно потерпит неудачу), то пациента часто охватывает ярость.
Дело в том, что пациент чувствует себя так, как будто от спасителя зависит сама жизнь, поэтому он не может позволить себе быть терпимым, здесь нет места человеческой ошибке.
...
Все это свидетельствует не только о беспомощной ярости жертвы, переполненной ужасом смерти, но и о смещении этой ярости с преступника на заботящееся лицо.
Многие травмированные люди чувствуют подобную ярость по отношению к людям, которые пытаются им помочь, и питают о них фантазии мести.
В этих фантазиях они хотят погрузить разочаровавшего, вызывающего зависть терапевта в состояние невыносимого страха, беспомощности и стыда, от которого страдали сами.


В то время, как в других терапевтических отношениях мы с самого начала можем ожидать некоторую степень доверия, такое положение дел никогда не гарантируется при лечении травмированных пациентов.

Пациент вступает в терапевтические отношения, буквально охотясь за сомнениями и подозрениями любого рода.
...
Пока не доказано обратное, он предполагает, что терапевт не сможет вынести настоящую историю травмы.
По словам одной пострадавшей от инцеста: "Эти терапевты кажутся знающими ответы на все вопросы, но тут же смываются от реально дерьмовой херни."

Однако в то же самое время пациент может не доверять терапевту, который не отступает назад.
В этом случае он может приписать терапевту множество таких же мотивов, какие были у преступника.
Часто он подозревает терапевта в эксплуататорских или вуайеристских намерениях.


Динамика господства и подчинения заново разыгрывается во всех последующих отношениях, в том числе и в терапии.

Хронически травмированные пациенты имеют тонкую настроенность на бессознательную и невербальную коммуникацию.
Привыкшие на протяжении длительного времени считывать эмоциональные и когнитивные состояния своих мучителей, выжившие привносят эту способность и в терапевтические отношения.
Кернберг отмечает "сверхъестественную" способность пограничного пациента "читать" своего терапевта и реагировать на его уязвимость.

В попытке защитить себя от враждебных реакций, которых он ожидает, пациент будет внимательно всматриваться в каждое слово и жест со стороны терапевта.
Так как у него нет уверенности в благих намерениях терапевта, он может упорно искажать его мотивы и реакции.
Погруженный в динамику господства-подчинения, терапевт может начать непреднамеренно отыгрывать некоторые аспекты насильственных отношений.


Травма является заразной.
Пребывая в роли свидетеля жестокости или катастрофы, терапевт, временами, бывает эмоционально сокрушен.
Он испытывает (хотя и в меньшей мере) такой же ужас, ярость и отчаяние, какие переживал пациент.
Это явление известно как "травматический контрперенос" или "заместительная травматизация".
Терапевт может начать испытывать симптомы посттравматического стрессового расстройства.

...эта интерпретация распознает тень присутствия преступника во взаимоотношениях между терапевтом и клиентом и прослеживает контрперенос, как и перенос, к первоначальному источнику, находящемуся за пределами диадных взаимоотношений.

Терапевт также может эмпатически разделять переживание беспомощности пациента.
Это может привести его к обесцениванию собственного опыта и знаний или упущению из вида силы и ресурсов пациента.

В защите от невыносимого чувства беспомощности терапевт может попытаться взять на себя роль спасателя.
Он может нагружать на себя все больше и больше адвокатской функции для пациента.
Поступая таким образом, он подразумевает, что пациент не способен действовать самостоятельно.
Чем больше терапевт поддерживает идею, что пациент является беспомощным, тем больше он увековечивает травматический перенос и лишает пациента его силы.

Доведенная до логического предела, защита терапевта от чувства беспомощности приводит к позиции грандиозной исключительности или всемогущества.


В дополнение к идентификации с беспомощностью жертвы, терапевт также может также идентифицироваться с ее гневом.
В его крайностях: от неявного молчаливого гнева - через промежуточный диапазон фрустрации и раздражительности - до абстрактного праведного негодования.

Через эмпатическую идентификацию терапевту также может стать известно о глубинной ярости пациента, и он может переполниться страхом.

На одном полюсе терапевт может упредить ярость пациента своей собственной, на другом - стать слишком почтительным к гневу пациента.

Терапевт также идентифицируется с пациентом через опыт глубокого горя.
Он может чувство себя так, словно сам находится в трауре.


Эмоциональная идентификация с опытом жертвы не исчерпывают круг травматического контрпереноса терапевта.
В своей роли свидетеля терапевт оказывается заложником конфликта между жертвой и преступником.
В результате чего он может идентифицироваться не только с чувствами жертвы, но и с таковыми у преступника.
В то время как эмоции от идентификации с жертвой могут быть крайне болезненными, таковые от идентификации с преступником могут оказаться еще более ужасными, потому что они представляют серьезную проблему для собственной идентичности терапевта как заботливого человека.

Идентификация с преступником может принимать различные формы.
Терапевт может обнаружить, что стал относиться к истории пациента весьма скептически, или он может начать минимизировать или рационализировать насилие.
Терапевт может чувствовать отвращение или омерзение от поведения пациента, или он может стать чрезвычайно строгим и осуждающим, когда пациент не дотягивает до некоторого идеализированного образа, как должна вести себя "хорошая" жертва.
Он может начать чувствовать презрение к беспомощности пациента или параноидальный страх мстительной ярости с его стороны.


Эмоциональные реакции терапевта включают в себя не только те, которые определяются жертвой или преступником, но также и таковые, характерные исключительно для роли невредимого свидетеля.
Терапевт может чувствовать себя виноватым за то, что он избавлен от страданий, которые должен был терпеть пациент.
В результате - при наслаждении обычным комфортом и удовольствиями в своей собственной жизни - он может начать испытывать трудности.
Кроме того, он может чувствовать, что его терапевтическая активность ошибочна или недостаточна.
Он может себя строго осуждать за недостаточное терапевтическое рвение или социальные обязательства и прийти к мнению, что только безграничная преданность может компенсировать подобные недостатки.
В терапевтических отношениях он может принимать на себя слишком много личной ответственности за жизнь пациента, тем самым еще раз покровительствуя и лишая пациента силы.

Терапевт также может чувствовать себя виноватым за повторное переживание пациентом травмы в курсе лечения.


...первые опасения, что у данного пациента может скрываться травматическая история, часто исходят из контрпереносных реакций терапевта.
Терапевт испытывает внутреннее замешательство пострадавшего ребенка по отношению к симптомам пациента.
Быстрые колебания когнитивного состояния пациента могут оставить терапевта с чувством нереальности.
Jean Goodwin описывает контрпереносное чувство "экзистенциальной паники", когда работает с жертвами тяжелого насилия в раннем детстве.
Терапевты часто сообщают о сверхъестественных, гротескных или причудливых образах, мечтах и фантазиях во время работы с такими пациентами.
У них у самих может быть непривычный диссоциативный опыт, в том числе не только онемение и искажение восприятия, но и деперсонализация, дереализация и пассивное переживание влияния.

Терапевт может чувствовать себя полностью сбитым с толку быстрыми колебаниями настроения пациента, а также изменениями его стиля отношений (style of relating).
...специалист может иметь странные и нелепые сочетания эмоциональных откликов на пациента и может быть погрузиться в чувство постоянной неизвестности.
Этот саспенс на самом деле отражает постоянное состояние ужаса у жертвы по отношению к своенравному и непредсказуемому преступнику.


По Кернбергу, задача терапевта - "идентифицировать актеров" во внутреннем мире пограничного пациента, используя контрперенос в качестве гида для понимания его переживаний.
Репрезентативные пары актеров, которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента, включают в себя "деструктивного, плохого младенца" и "наказывающего, садистического родителя", "нежеланного ребенка" и "незаботливого - "самого-по-себе" - родителя", "дефектного, бесполезного ребенка" и "презрительного родителя", "жертву сексуального насилия" и "насильника" и так далее.
Хотя Кернберг трактует этих актеров как искаженные, фантазийные репрезентации опыта пациента, скорее всего они вполне точно отражают реальную раннюю реляционную среду травмированного ребенка.

Ссылка на источник:
Judith Herman
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence - from Domestic Abuse to Political Terror