Лене Волковой, Лене Бурцевой, Тиграну и Ане - огромная благодарность.

Внутренняя пустота. Эти слова часто используют, когда говорят об особенностях душевного мира химически зависимых пациентов, в частности наркоманов. Что это означает? В чем проявление этого феномена? Хочу сразу оговориться, что я буду говорить о моем собственном эмоциональном и профессиональном опыте работе, так что эти соображения совершенно не претендуют на абсолютную точность или научность. Подтолкнуло меня к написанию этой статьи желание поделиться своим опытом и чувствами, и тот факт, что оно часто возникает после работы с этими пациентами. Желание сказать кому-то, что со мной сейчас, когда встреча с пациентом закончилась, желание быть услышанной, побыть вместе...

Начну с того, что остаётся после работы ( особенно это характерно для работы с наркоманами ): усталость, удивление, а ещё довольно часто смесь из раздражения, отчаяния, страха, иногда - надежды - все то, что называется словом бессилие. Бессилие перед болезнью, которая разрушает их здоровье, отношения, жизни, перед страхом, который сопровождает их ежедневно, перед напряжением, которое в любую минуту может погнать их обратно в употребление, перед болью, с которой справиться могут только они сами и которую не облегчит никто.

И, конечно, своё собственное бессилие. Свой гнев, разочарование, своя печаль и надежда. И каждый раз это начинается заново: помочь прожить только сегодняшний день, увидеть в себе разрушительное действие болезни и обрести смелость признать это, чтобы остаться «чистым», обратить к ценностям, которые есть уже сейчас, самой принять слабость и ограниченность своих сил перед их зависимостью, отпустить, попрощаться и уйти в свою жизнь, удивляясь своей свободе.

Эта работа требует много сил при очень небольшой отдаче. Процент выздоравливающих мал, а сами пациенты, в силу их личностных особенностей, склонны обесценивать помощь других людей, способность к благодарности у них развивается медленно, по мере постепенного «взросления» пациента.

Кстати, по поводу благодарности. Мне кажется, что в реальной терапии ни один терапевт не может быть «свободен» от собственной чувствительности к такому проявлению клиента, как чувство благодарности, так же , как и к его отсутствию. Это такой «контрперенос», от которого как раз здорово «не быть свободным», если конечно, мы относимся к своей деятельности как к нечто большему, чем к простому манипулированию чувствами клиента ( то есть и своими тоже). Я не буду сейчас вдаваться в обсуждение тонкостей трансферентных отношений, хочу только сказать, что никакие деньги ( опять же, на мой вкус ) не оплатят того душевного труда, вложенного в работу с химически зависимыми пациентами, без которого ваш контакт с пациентом либо вообще не состоится, либо не станет для него настолько новым , чтобы пациент хотя бы заметил, что рядом с ним есть кто-то ещё, кроме таких же, как он, химически зависимых. Именно в силу того, что даже самые высокие ставки не служат полной компенсации разочарованиям и терпению, терапевт оказывается более чувствительным к проявлениям благодарности пациентов, она как-то «уравновешивает» , или наоборот, «раскачивает», межличностный «обмен энергией» между пациентом и терапевтом.

В работе с наркоманами я отметила ещё одну особенность: для установления терапевтического контакта, для сотрудничества пациента необходима честность и открытость терапевта. Мысль вроде бы не новая, однако, в этой работе честность терапевта имеет особое значение. О терапевтической позиции я скажу подробнее чуть позднее, сейчас я хочу обратить внимание на то, что терапевт добивается успеха только оставаясь живым и заинтересованным, пациенты моментально улавливают фальшь, скуку и безразличие в свой адрес и реагируют агрессией в той или иной форме: обесценивание, хамство, игнорирование, саботирование заданий, эмоциональная недоступность. И в этом они очень похожи на «трудных» подростков, с их непосредственностью, трудностями контроля за своим поведением и эмоциями, с особой чувствительностью, ранимостью, требовательностью, связанными с хронической неудовлетворённостью базовых потребностей каждого человека – в безопасности и близости.

Так что работать с химически зависимыми пациентами « не вовлекаясь» и трудно, и малоэффективно, к тому же может просто «провалить» терапевтический процесс.

И это понятно. Главный дефицит в жизни выздоравливающего наркомана связан с отсутствием доверия к миру и, как следствие, к самому себе. Причём в данном случае доверие означает самые простые «вещи»: предсказуемость и адекватность реакций окружающих на его поведение и чувства, ясность и устойчивость позиций людей в отношениях с пациентом, способность их к эмпатии и внимательная заинтересованность в том, что происходит в жизни пациента. Кроме того, « особым успехом» в другом человеке пользуется способность владеть своими чувствами, оставаться чувствительным, заинтересованным, вовлечённым в происходящее вокруг, переживать и радость, и печаль – весь диапазон чувств и при этом не быть поглощённым эмоциями, не становиться их рабом настолько, чтобы подвергать риску разрушения и неуправляемости свою жизнь. Особое значение имеет умение другого переживать такие сильные и потенциально разрушительные чувства как гнев, страх, обида, печаль, поэтому каждый раз, когда терапевт позволяет себе жить, то есть чувствовать, в присутствии пациента, он дает ему возможность надежды и оказывает огромную поддержку, показывая, как это можно переживать, не нанося излишнего ущерба ни себе, ни окружающим.

И сейчас есть смысл задуматься, что можно называть успехом в работе с химически зависимыми пациентами, что вообще в наших силах, на что мы можем повлиять и чему научить.

Наркоман – пограничная личность, особенностями которой являются диффузная идентичность, примитивные механизмы защиты, нарушения тестирования реальности, кроме того у них присутствуют неспецифические признаки слабости Эго- низкая способность к сублимации, низкая толерантность к тревоге, быстрый регресс поведения на более раннюю стадию развития в стрессовой ситуации. Психотерапия – это процесс «подращивания» пациента с того момента, когда употребление веществ практически остановило его эмоциональное развитие. Останавливаясь в употреблении веществ, изменяющих сознание, человек как бы оказывается в той точке своего психологического развития, с которой началось употребление, и здесь мы видим неустойчивость самооценки, недостаток самоуважение, неспособность переносить напряжение, тревогу, то есть неспособность позаботиться о себе, прежде всего о своём психологическом благополучии, недоверие к миру, переживание его как опасного и часто враждебного, а себе как беспомощного, уязвимого, некому не нужного и не интересного. Переживание опасности внешнего мира связано и с тем, что пациент не очень хорошо понимает, где начинаются и заканчиваются его возможности влияния на окружение, что он вообще может сделать и что могу сделать по отношению к нему, то есть выздоравливающий наркоман слабо различает свои границы и границы других и часто испытывает затруднения в их простаивании и обозначении. Обозначение же других своих границ может восприниматься им как агрессия в его адрес просто потому, что это как-то ограничивает его сиюминутные, импульсивные желания.

Употребление химического вещества всегда выполняет защитную функцию, предохраняет психику от «перегрузок», с которыми сталкивается человек в своей жизни, однако цена такой защиты оказывается чрезвычайно высока - утеря самой этой реальности и самого себя, причём как в прямом, так и в переносном смысле.

Наркомания болезнь смертельная, наркоманы умирают, калечатся, попадают в тюрьмы, сходят с ума. При этом от самих наркоманов часто можно услышать, что им «все равно, что с ними будет», «наркоман смерти не боится». Это одновременно и правда, и неправда. Правда в том, что эти люди действительно плохо сознают происходящее с ними, не способны планировать свои поступки и предвидеть их последствия, задумываться о своём будущем, вовремя почувствовать сигналы опасности, обращаться за помощью, то есть испытывают большие трудности в осуществлении заботы о себе. Неправда заключается в том, что речь идёт не об отсутствии страха смерти, а об отсутствии ценности собственной жизни, непонимании того, зачем им жить, кто они, что они могут, как избежать непереносимой боли, страха, одиночества и сделать собственную жизнь приятной. Каждый наркоман – один во всем мире, и если он что-то и знает наверняка, как это то, что от этого одиночества нет другого спасения, кроме вещества, которое просто уничтожит все, что причиняет беспокойство. И когда я говорю о «внутренней пустоте» наркомана, я имею ввиду эту совокупность черт: обесценивающее отношение к себе и жизни вообще, отсутствие надёжных опор, будь то значимые связи с другими людьми, интересы или деятельность, хаотичность самой жизни, одиночество, страх, неспособность позаботиться о себе, постоянная нуждаемость в ком-то или чем-то, заполняющим его снаружи и организующим его жизнь. Я вовсе не имею ввиду, что любой наркоман, особенно начавший выздоравливать и уже прекративший постоянную наркотизацию, это «опустившийся тип», без социальных связей, родственников или работы. Поражает то, как легко и неотвратимо все это обменивается на возможность моментального облегчения, которое даёт наркотик, как мало значим смертельный риск возвращения «обратно», как мало «внутренних зацепок», не разменянных ценностей остаётся за время употребления.

Болезнь тесно переплетена с личностью. Это проявляется прежде всего в том, что психологические личностные защитные механизмы используются человеком для оправдания и поддержания своего употребления, то есть ввода в организм чуждого ему химического вещества, которое изменяет биологическое функционирование самого организма.

Основная манипуляция зависимого – это перекладывание ответственности за своё употребление с себя на окружающие обстоятельства, то есть предъявление убедительных фактов, подтверждающих вынужденность употребления веществ, в результате чего человек занимает совершенно пассивную и беспомощную позицию, позицию жертвы, не владеющей ни ситуацией, ни своей жизнью.
Любая эффективная программа реабилитации начинается с принятия человеком ответственности за свою жизнь и выздоровление, то есть с признания того факта, что только он сам принимает решение употреблять ему дальше вещества или не употреблять.
Реабилитационные программы, в основе которых лежит 12 шаговая модель, предполагают признание и принятие зависимым человеком своего бессилия перед веществом, то есть свою полную невозможность контролировать процесс употребления, сам его факт, а так же количество употребляемого вещества, прогнозировать последствия своего употребления, которые постепенно разрушают его жизнь и личность.

Принятие своего бессилия означает, что любой контакт с веществом приведёт к возобновлению систематического употребления, дальнейшее разрушение жизни, то есть полный проигрыш в конкуренции с веществом, и единственный способ сохранить себя и свою жизнь – отказаться от заведомо проигрышной борьбы, то есть полностью исключить вещество из своей жизни. Принятие своего бессилия, а значит полный отказ от вещества, процесс часто длительный и трудный. Отказ о вещества предполагает изменение всей жизни человека, его социальных связей, перестройку личности, которая учится опираться на свои собственные ресурсы и помощь других людей в разрешении своих проблем, выработку новых защитных механизмов и незащищённость от всех тех эмоциональных переживаний и кризисов, потерь, расставаний, успехов и радостей, которыми наполнена жизнь каждого человека. Принятие бессилия означает и отказ от идеи существования «конечного спасителя», который всегда сделает и решит за человека его «неразрешимые, невыносимые» проблемы и сможет сделать его счастливым раз и навсегда, щедро одарит тем теплом и безопасностью, которых так мучительно не хватает. Сознавание и переживание своего бессилия перед веществом, которое разрушает жизнь и меняет сознание становится и основой для дальнейшего роста личности ещё и потому, (помимо социальной реабилитации и восстановлению человеческих связей ), что пациент впервые сталкивается с ограниченностью любых человеческих сил, с необходимостью принятию того, что его окружает, каким бы болезненным и нежелательным оно ни было, проходит через переживания гнева, разочарования, отчаяния и выживает, становясь увереннее, сильнее, постепенно развивая то, что в психотерапии называют опорой на себя. Это чувство опоры становится ресурсом для выживания в последующих кризисах укрепления трезвости и личностного развития.

Ответственность за себя – это то, о чем можно долго и красиво говорить, чем можно гордиться, приводя примеры собственных выборов, но что наиболее трудно реализовать, особенно в острых жизненных ситуациях, когда от собственного поступка и решения зависят значимые отношения и благополучие. У зависимого человека есть универсальный способ избегания ответственности – употребление вещества, которое меняет состояние, а не ситуацию – и он его просто так не отдаст, личность будет защищать болезнь, ставшую для неё «костылём».

Основной «приём» сопротивления болезни на раннем этапе реабилитации – это манипулирование самим переживанием бессилия. Человек, желающий прекратить употребление, но постоянно «срывающийся», объясняет это невозможностью справиться с тягой, то есть своим бессилием, и каждый раз, обращаясь за помощью и сочувствием к окружающим, фактически умножает для себя доказательства невозможности прекращения употребления, отсутствия эффективной помощи. При этом сам зависимый не делает ничего или почти ничего для избегания контакта с веществом, то есть продолжает оставаться с ним в «конкурентных» отношениях. Всякое же привлечение его внимания к собственным действиям воспринимается как агрессия, вызывает обиду «и так достаточно несчастной жертвы», позволяя «с горя», что больше свойственно алкоголикам, или «из мести», что чаще делают наркоманы, продолжить употребление, что вызывает очередной всплеск отчаяния или гнева близких зависимого. ( Если говорить языком гештальттерапии, то зависимый прерывает контакт с собой и окружающими с помощью проекции агрессии или отвержения, будучи неспособным выдержать напряжение, связанное с развитием цикла контакта, в психоанализе это взаимодействие может быть описано как проективная идентификация.). Таким образом, формально и легко признанное бессилие становится инструментом манипулирования. ( Понятно, что истинное принятие бессилия в случае продолжения употребления означало бы отказ от дальнейшей помощи и ответственный выбор своей дальнейшей гибели от наркотиков. Ну, раз уж ничего нельзя поделать…)

Если же человек действительно «созрел» для сознательного отказа от употребления и готов прикладывать усилия для поддержания трезвости, можно обнаружить на первый взгляд парадоксальную ситуацию: то самое бессилие, которое легко принималось в употреблении теперь отвергается. Зависимый человек всячески избегает сталкивать со своими чувствами и поступками, связанными с проявлением его бессилия, вспоминает о «хороших денёчках», игнорирует помощь, уверяет себя и других, что он может справиться со своими проблемами сам, что он не такой наркоман, как все, которым нужно «копание» в себе. Так внешняя конкуренция с веществом (употребление ), становится внутренней, по сути своей не меняясь – основные идеи о собственной исключительности, возможности когда-нибудь контролируемого, безопасного употребления остаются те же. Теперь принятие своего бессилия перед веществом становится психологически не выгодным, то есть мешающим употреблению. Теперь принятие бессилия означает сознавание того факта, что любой «контакт» с веществом заканчивается его «победой» и ставит пациента перед необходимостью сознательного и ответственного выбора: жить с наркотиком или без него, иметь дело с последствием своих поступков, самому управлять своей жизнью. Признание своего поражения в этой «борьбе» с веществом открывает путь к спасению.

Прекращение употребления означает совсем другой способ жизни, забытый или почти незнакомый, напряжение, систематическую деятельность, разумные и необходимые самоограничения, обнаружение рядом с собой огромного мира, наполненного чужими желаниями, такими же настойчивыми, как и свои собственные. Это трудно, если жизнь остаётся пустой и переживается с позиции беспомощности, «жертвы обстоятельств». Это возможно, если человек «вкладывает» все свои силы в поиск новых путей существования и не теряет надежду.

Поэтому восстановление личности от последствий употребления начинается с восстановления главных человеческих ценностей – безопасности, собственной жизни, отношений, своего труда.

Особенности химически зависимых людей бывает трудно понять, ещё труднее принять, это порождает то самое бессилие, уже самого терапевта, работающего с этими пациентами, которое вынуждает «работать на износ», переживать острое разочарование, уставать, крадёт личное время, душевные силы, надежду, если не бывает во время распознано и принято как выражение реальной ограниченности своих возможностей в помощи наркоманам.

Так же, как самим пациентам трудно бывает признать своё бессилие перед веществом и принять его, так же и терапевту бывает трудно смириться с невозможностью «спасти», «вытащить» всех, кого он хочет. Для терапевта это может означать его некомпетентность, слабость, а так же страх и унижение, «проигрыш». И здесь очень важно замечать, как пациенты втягивают терапевта в «свою игру», где идёт счёт побед и поражений, где существует жёсткая конкуренция и за вещество, и с веществом, что означает выживание или гибель. Одна из типичных «ловушек», в которую попадает терапевт, это переживание собственного всемогущества перед «жертвой» наркотика. И пациенты прекрасно умеют пользоваться этим «приёмам», занимая позицию «жертвы», провоцируя терапевта «спасать» их и тем самым перекладывая ответственность за своё выздоровление на терапевта, который может «справиться», а может и «не справиться». При этом они «высаживают» терапевта на «всемогущество» самым простым и действенным способом – предоставляя огромный «кредит доверия» своему «спасителю». Такое «доверие» конечно же хочется оправдать. И терапевт оказывается в безвыходной для себя ситуации: он, будучи таким же бессильным перед веществом, как и его пациенты, начинает вести себя так, как будто он может справиться с зависимостью пациента, то есть фактически, проконтролировать его жизнь, победить наркотик. Конкуренция между веществом и пациентом становится конкуренцией между веществом и терапевтом. Нередко сам пациент вступает в конкуренцию с терапевтом на стороне наркотика, стараясь своим поведением поставить терапевта в ситуацию бессилия. В этом случае пациент заставляет терапевта переживать то, что он сам чувствует в отношении своей зависимости. И тут очень важно показать другой способ переживания бессилия, «сдаться» в этой конкуренции, признать ограниченность своих возможностей влиять на жизнь и употребление другого человека. Со всем гневом, разочарованием, сожалением, болью, печалью, но отойти в сторону, предоставив пациенту одному «наслаждаться» своей «победой» и тем сомнительным выигрышем, который он получает Часто бывает, что этот выигрыш – именно то, чего пациент и добивался – употребление, отчуждённость, псевдонезависимость, иллюзорный мир вместо реального. И в этом реальность терапевта, работающего с химически зависимыми людьми.

 И теперь я могу сказать ещё несколько слов о позиции терапевта в отношениях с зависимыми пациентами. Из состояния бессилия возможно два разрушительных для себя самого выхода: спасательство или самоуничижение. В случае «спасательства», я выбираю позицию всемогущества, когда я продолжаю делать то, что мне не по силам, игнорирую свои возможности и теряю энергию, обманываю себя и пациента, попадаю в «порочный круг» усталости и напряжения. В последнем случае я становлюсь либо «жертвой», либо «тираном» в отношении себя (и это повторяет то, что делают с собой сами пациенты). Игнорирование ограниченности своих сил и возможностей приводит к переживанию злости, желанию отомстить «неблагодарным», усталости. Бессилие перед веществом превращается в насилие над собой.

Конструктивный выход связан с переживанием своей усталости от повторяющихся, бесполезных действий, это позволяет принять решение о необходимости изменении своего поведения и расставания с пациентом (в данном случае – объектом зависимости самого терапевта), со всеми «вытекающими» отсюда чувствами. Выбирая второй путь, я выбираю позицию ответственности за себя, за свои чувства, за свои возможности, за свою честность (бывает, что именно эта позиция вызывает взрыв агрессии пациента, который считает, что его предают). В лучшем случае развития терапевтических отношений пациент принимает правду о себе и о терапевте, переживает потерю своих иллюзий в поддерживающей атмосфере, учится искать другие выходы для себя в трудных ситуациях, уже без наркотиков. Все самые тягостные чувства, связанные с переживанием бессилия, относятся к провалу попыток «всемогущего контроля», как со стороны пациента, так и со стороны терапевта.

В этой статье я не буду касаться психоаналитического взгляда на зависимость и обсуждать защитные механизмы пограничных личностей – все это можно найти в специальной литературе. В заключении хочу поделиться тем, что приносило пользу в отношениях с пациентами. Прежде всего, терапевт проявляет те качества, которые «в дефиците» у самого пациента: уверенность, сочувствие, искренность, открытость, уважение к другим людям, самоуважение, способность заботиться о себе, устойчивость к проявлениям агрессии и обесценивания. Терапевт в отношениях с пациентом устанавливает свои границы, помогая пациенту учиться жить вместе с другими и простаивать свои собственные. Правила совместного пребывания обсуждаются заранее, за их нарушение следует «неотвратимая ответственность»: терапевт отстаивает свои условия работы, несмотря на агрессию пациента, принимает адекватные меры, восстанавливая свою власть, не унижая пациента. При этом терапевт сообщает, на каких условиях он готов вернуться к обсуждению взаимных претензий и построению отношений сотрудничества. Любое действие терапевта в отношении пациента должно быть ясным и обоснованным, чтобы у пациента не создалось впечатление, что его наказывают «как маленького», причём самым болезненным для него способом – отвержением и унижением. Просто пациент должен знать, как его действия влияют на других людей, какие они имеют последствия и постепенно учился соизмерять свои требования с возможностями отвечать за их последствия. Терапевту важно соблюдать баланс между авторитарностью и поддержкой: поддерживается все, в чем есть личная инициатива пациента, ведущая его к развитию и изменению своего поведения, требования относительно «обращения с проявлениями болезни» должны быть предельно жёсткими, от этого зависит жизнь пациента. Последнее относится в большей степени к пациентам уже сделавшим свой сознательный выбор в пользу выздоровления и готовых «перепоручить» решения относительно поведения, опасного для выздоровления тем, кто больше знает об этом ( это могут быть другие пациенты, консультанты, терапевты ).

Я заканчиваю писать, а в голове продолжают крутиться мысли, о том, что уже сказано и что ещё только пытается стать сформулированным, остались и чувства, которыми хочется делиться, в том числе и радость, и надежда и смешанное с удивлением восхищение при встречах с бывшими пациентами, успешными, красивыми, молодыми… Я благодарю всех тех, кто помогал и помогает мне узнавать себя, пациентов, без чьей дружбы и тёплого отношения и эта статья, и многое из того, что я знаю и умею сегодня, могли бы и не состояться.

Источник: Татьяна Сидорова Бессилие: сдаться, чтобы выжить. //Гештальт-2003. Сборник материалов Московского Гештальт Института / Хломов Даниил (ред.) - Издательство: Московский гештальт Институт, 2003