Исследования таких тяжелых состояний психосоматического происхождения, как наркомания (Krystal, 1962, Rosenfeld, 1960), синдром выживания в результате массированной психической травмы (Krystal, 1968, 1978), нарушения питания (Wilson, 1971), и серьезные заболевания у психоаналитиков (Schwartz, 1987), свидетельствуют о возрождении психоаналитического интереса к соотношению души и тела. После погружения исключительно в царство психики, некоторые психоаналитики возвращаются к пересмотру корней психосоматического взаимодействия. Эти корни можно отыскать в наиболее ранних работах Фрейда по психологии.

В настоящей главе мы представляем новую модель психосоматических состояний, базирующуюся в основном на фрейдовской концепции "актуального невроза", и затем применяем эту модель к ряду нормальных и психопатологических состояний. Несмотря на то, что работы Фрейда по актуальному неврозу многие считали не более чем историческим курьезом, в настоящее время они служат объектом повышенного внимания, поскольку позволяют пролить свет на современные проблемы в области психосоматики. Мы также обсудим вопросы патогенеза, терапии и некоторые до сих пор неразрешенные дилеммы психосоматики.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Период с 1890 до 1895 года был критической переходной стадией в эволюции Фрейда от невропатолога к основателю психоанализа (см. дискуссию Лео Рэнделла в Главе I). К 1890 году Фрейд начинает специализироваться на той категории нарушений нервной системы, которая наряду с различными соматическими жалобами включала также более четко выраженные неврозы. Некоторое время Фрейд лечил отдельных пациентов с помощью "электротерапии", а после своего коллективного открытия некоторых лекарственных свойств кокаина, пропагандировал его применение в качестве фармакотерапевтического средства при нарушениях пищеварения, утомлении, депрессии и морфиновой зависимости (Anzieu, 1986). К 1895 году Фрейд оставил соматику и сделал ставку на душевную сферу, которая стала объектом его исследований до конца жизни.

Так тесно "психическое" и "соматическое" переплетались в сознании Фрейда лишь на протяжении этого критического пятилетнего периода. В 1890 году он писал, что "состояния сознания человека проявляются, почти без исключения, в напряженности или расслабленности его лицевых мышц, аккомодации глаз, объеме крови в сосудах кожи, изменениях его голосового аппарата, движениях конечностей и, в особенности, рук" (Freud, 1905, p.286). Фрейд считал, что все психические функции имеют соматического двойника. Для аффектов это было очевидно настолько, что "некоторые психологи, - отмечал Фрейд, - даже встали на такую точку зрения, словно сущность аффектов состоит исключительно в их физических проявлениях". (Freud, 1905, p.287). Даже мысль, продолжал он, не существует "без своего физического проявления или не обладает способностью изменять соматические процессы". (Freud, 1905, р.288).

В этот период Фрейд мыслил как специалист по психосоматике, легко перемещаясь между соматической и психической оценкой одного и того же явления (Freud, 1905; Nadelman, 1990). Ранняя переписка Фрейда с Вильгельмом Флиссом иллюстрирует сотрудничество психического и соматического, - Фрейд проверял свои психологические идеи, а Флисс выражал свой взгляд на биологическую периодичность и гормональное влияние (Anzieu, 1986). В то время идея о взаимной связи сознания и тела была весьма созвучна мыслям Фрейда. Он предвосхитил современные психосоматические концепции, отметив, что "по крайней мере у некоторых из таких пациентов признаки их заболеваний берут начало ни в чем ином, как смене воздействия их сознания на их тела. (Freud, 1905, p.286). В качестве примера такого процесса он указывал на то влияние, которое сильные аффекты могут оказывать на сопротивляемость или увеличение восприимчивости к инфекционным заболеваниям, на возбуждение "заболеваний нервной системы, сопровождающихся манифестными анатомическими изменениями, а также заболеваний прочих органов" (Freud, 1905, p.287), и даже на возможность сокращения жизни.

Шаг от психо-соматики в область психического, сделанный Фрейдом в 1895 году (и закрепленный в 1900-м публикацией Интерпретации сновидений), имел важнейшие последствия для будущего психоанализа. Молодых психоаналитиков сфера психики привлекала так же, как девственные территории манят первооткрывателей. Однако психоаналитический метод, проявивший себя как исключительно чувствительный механизм в исследовании психических процессов, оказался достаточно грубым средством для изучения психосоматики. По этой причине психоаналитики стали склонны концентрироваться больше на психике, практически игнорируя соматику.

Каковы бы ни были причины достаточно пренебрежительного отношения к психосоматике, следствием этого стала некоторая недооценка психосоматической сферы психоаналитиками. Несомненно, многие психоаналитики, например, Александер, Данбар и Энгел внесли значительный вклад в лечение психосоматических расстройств, однако в тот период они, скорее, были специалистами по психосоматике, нежели психоаналитиками в строгом смысле слова. Интересно отметить, что те немногие психоаналитики (такие как Винникотт, Шур и Энгел), которые продолжали исследовать данную область, работая сохраняли тесную связь с клинической медициной. Возрождение интереса к феномену психосоматики можно рассматривать как результат расширения сферы психоанализ, поскольку раздвигает границы психического (Stone, 1954).

ФРЕЙДОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ АКТУАЛЬНОГО НЕВРОЗА

В период с 1893 по 1895 годы Фрейд ввел понятие "актуальный невроз" для описания состояния пациентов, симптомы которых отличались от симптомов, характерных для выраженной истерии, фобии, навязчивого состояния, компульсивных побуждений или параноидальных идей. В отличие от симптомов последних, симптомы пациентов с актуальным неврозом имели неопределенный и неспецифический характер. Например, вместо фобий такие пациенты жаловались на диффузную тревогу, лишенную какого-либо психического основания - так называемую "свободно плавающую" тревогу. Термин "тревога" в данном контексте был, в основном, построением Фрейда, поскольку пациенты с актуальным неврозом редко жаловались на ощущение тревоги, описывая в основном физиологические ее проявления (сердцебиение, одышку, и т.д.) (Freud, 1895 /1894).

Фрейда поразила скудость мыслей, ассоциированных с такими симптомами. Идеи связывались с симптомами только постфактум в форме рационализаций. Так, ощущение тахикардии могло объясняться страхом сердечного приступа, головокружение - страхом падения посреди улицы. Фрейд доказывал, что тревога переводится в так называемую простую фобию буквально. Так, тахипное переводится как "я задыхаюсь", а головокружение - как "я теряю равновесие". Отсутствует какой-либо метафорический или символический подтекст, допускающий разнообразные толкования.

Такие простые фобии отличаются от актуального невроза именно тем, что не подлежат дальнейшей интерпретации. То есть, пациент с классической фобией будет интерпретировать ощущение тревоги как реакцию на вымышленную опасную ситуацию. Сходную картину представит пациент с классической истерией, интерпретирующий сенсорную "гиперестезию" как вымышленное анатомическое повреждение. Классический обсессивный или компульсивный пациент будет интерпретировать ощущение тревоги как результат несоблюдения правил или нарушения ритуала. В каждом случае специфика симптома опирается на бессознательную психическую конструкцию. Дальнейшее ее углубление и расширение может привести к образованию "симптоматического комплекса", то есть целой системы фобий, конверсий или компульсивных побуждений (Freud, 1909) значительно более сложных, чем любой "актуальный" симптом.

В 1896 году Фрейд выдвинул гипотезу, что такое отсутствие психического участия является существенным фактором в формировании актуальных невротических симптомов. В актуальном неврозе, по Фрейду, способность пациента к "психической переработке" своего субъективного опыта заторможена. Согласно фрейдовской модели психосоматического границы, "психическая переработка" - то есть образная переработка и символизация, - служит для разгрузки психической структуры от дистресса организма. При отсутствии психической переработки такой дистресс трансформируется непосредственно в симптомы актуального невроза (Freud, 1898). Природа этих симптомов зависит в основном от количественных факторов, подобно накоплению "ноксэ" (т.е. стресса), накоплению или истощению сексуальной энергии, а также уязвимости определенных систем органов.

По этой причине психотерапия часто оказывается малоэффективной для устранения симптомов актуального невроза, в отличие от случаев истерии, при которых ее применение приводит к несомненно положительным результатам (Freud, 1895 /1894). Пациенты с актуальным неврозом неспособны к полетам фантазии, свойственным пациентам с истерией. Хотя первые явно страдают от сексуальной фрустрации, они продуцируют мало сексуальных фантазий и в большинстве случаев демонстрируют снижение "сексуального либидо или психического желания" (Freud, 1895 /1894). Более того, их симптомы не обнаруживают убедительной связи с травмами раннего детсва. В самом деле, само слово "актуальный" в "актуальном неврозе" указывает на происхождения таких неврозов из текущих событий, а не из инфантильных конфликтов (Laplanche and Pontalis, 1973).

АЛЕКСИТИМИЯ

Современные психоаналитики и психиатры определяют алекситимию (или неспособность к вербализации эмоций) как полное или частичное блокирование психической переработки. Исследование алекситимии расширяет и уточняет фрейдовскую модель актуального невроза. По Кристалу (Krystal, 1982), реакции алекситимичных пациентов являются по сути соматическими и представляют "экспрессивные", или физиологические, аспекты аффектов при минимуме вербализации. Неадекватная вербализация делает ощущения мало отличными друг от друга, а отсутствие личностного контекста производит впечатление расплывчатости и недифференцированности. Иногда, однако, пациенты с алекситимией способны к внезапным и интенсивным взрывам аффектов, приобретающим форму острых приступов (Nemiah et al., 1976). После приступа они не способны объяснить, или даже признать чувства грусти или гнева, стоящие за слезами и громким голосом. Некоторые пациенты явно не способны определять собственные чувства или связанные с ними отдельные ощущения (Nemiah et al., 1976). Поэтому, они "часто не могут сказать грустно ли им, устали ли они, голодны ли, или больны" (Krystal, 1982, p.355).

Такая затрудненность интерпретации телесных раздражителей вызывает у алекситимичных пациентов чувство отчужденности от собственного тела. Согласно наблюдениям одного из исследователей, "они сидят в ригидной позе, движения их скупы, при разговоре почти не жестикулируют и на их лицах практически отсутствует какое-либо выражение" (Freyberger, 1977, p.433). Другому наблюдателю они напоминают роботов, старающихся управлять своим телом, как машиной (McDougall, 1980). Еще один наблюдатель сравнивает их исключительный стоицизм с врожденной сенсорной анестезией, что предрасполагает к физическим травмам (Bion, 1962). Метафора "робот" также подразумевает определенную долю автономии от личного контроля. Так, что тело продолжает выражать себя посредством мимики, жестов, сенсомоторных проявлений и физической боли (Marty and de M'Uzan, 1963).

Пациенты с алекситимией воспринимают свое тело как сложную "вещь", равно как эмоции представляют себе в виде физических событий. Стиль их мышления прагматичен и утилитарен до крайности. Во время приема "они демонстрируют пресное, приземленное, лишенное искры фантазии, утилитарное изложение конкретных "фактов" в хронологическом порядке". (de M'Uzan, 1974, цит. По Krystal, 1982, p.358; см. также Krystal, 1979). К примеру, если алекситимичному пациенту задать вопрос: "Какова ваша мать?", он ответит: "Ну, она высокая блондинка" (Marty and de M'Uzan, 1963). Такую регистрацию мыслей без осмысления их эмоциональной значимости Винникотт обозначает (Winnicott, 1949/1958) термином "каталогизация". Так называемое операциональное мышление (Marty and de M'Uzan, 1963), свойственное алекситимичным пациентам, абсолютно лишено какого-либо символизма или метафоричности. Поэтому, неудивительно, что таким пациентам не хватает внутренней эмоциональной жизни. Кристал отмечает (Krystal, 1982), что такие пациенты очень редко рассказывают сны, а если и рассказывают, то описания укладываются в одно предложение, причем ни сны, ни прочие события не вызывают у них никаких ассоциаций. То же можно сказать об их грезах, фантазиях, мечтах и творческой деятельности в целом.

Такое отсутствие или дефицит эмоциональной жизни и воображения у алекситимичных пациентов лишает их объектные отношения оттенков и цвета. Их отношения с людьми в значительной степени лишены аффектов. Сексуальные отношения могут становиться прагматическими и компульсивными, а само сексуальное взаимодействие страдает бедностью воображения (McDougall, 1980). Пациенты с алекситимией расценивают других людей как грубое подобие самих себя - то есть, "лишенных каких-либо личных характеристик и бесконечно воспроизводящих стереотип" (de M'Uzan, 1974, p.106). Это подавляет их способность к формированию сэлф-объектных представлений.

Кристал смотрит на последствия описанных недостатков следующим образом:

[Пациенты с алекситимией] отчасти ограничены в своих способностях к самоутешению, самоподдержке, и обеспечению самоуважения…

Все жизненно важные и аффективные функции переживаются как часть объектных представлений. Выполнение любых "материнских", жизнеохранительных или утешающих действий отведено "внешней" матери или лицу, ее заменяющему, и запрещено субъекту (Krystal, 1982, p.361).

Психоаналитики определяют отсутствующее психическое измерение как форму "психической слепоты", при которой такие пациенты не отдают себе отчета о психическом выражении своих побуждений (Grin, 1975, Krystal, 1982; McDougall, 1980). По наблюдению Кристала, эти пациенты "часто ведут себя подобно пациенту с цветной слепотой, который научился компенсировать нарушение восприятия системой подсказок, с помощью которых он обретает способность судить о том, что не в состоянии отличить" (Krystal, 1982, p.356). Такие пациенты могут, например, заимствовать "фантазию" из прочитанной книги или просмотренного кинофильма. Так они учатся производить впечатление нормальности, компенсируя свой недостаток остротой чувств, базирующейся на внешней реальности.

СКРЫТОЕ ИЗМЕРЕНИЕ: ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ОСЬ СОЗНАНИЯ

Фрейд использовал динамичное взаимодействие между "неврозом тревоги" и "истерией" как базу для фундаментального разграничения "актуальных неврозов" и "психоневрозов". Со временем в категорию актуальных неврозов были включены неврастения и ипохондрия. Фрейд рассматривал (Freud, 1895/1894) невроз тревоги как прямую противоположность неврастении, в общих чертах отличающихся друг от друга накоплением возбуждения в первом случае и его дефицитом во втором. Эти явления, считал Фрейд, были противоположны по этиологии: сексуальная абстиненция в случае неврозов тревоги, и чрезмерная мастурбация при неврастении (Freud, 1898). Позднее Фрейд сравнил эту пару с ипохондрией, при которой пациент "изымает интерес и либидо - последнее в особенности - из объектов внешней среды и концентрирует их на органе, занимающем его внимание" (Freud, 1914, p.83).

Затем Фрейд сравнил эти три "актуальных невроза" (неврастению, ипохондрию и невроз тревоги) с их психоневротическими двойниками, что привело к образованию трех новых контрастных пар: невроз тревоги - истерический невроз тревоги, неврастения - конверсионная истерия, и ипохондрия - парафрения (психоз). Элементы пар связаны со своими психоневротическими двойниками по ряду признаков. Во-первых, имеется сходство механизма конверсии, о чем свидетельствует "факт, что при неврозе тревоги телесные ощущения подвергаются определенной конверсии" (Freud, 1895/1984, p.98). Во-вторых, наблюдается сходство клинических проявлений, что доказывает факт, что "истерия…, которая имитирует такое множество органических расстройств, может легко принять облик одного из "актуальных неврозов" путем усиления симптомов последнего до истерических" (Freud, 1898, p.270). В третьих, соприкосновение между элементами таково, что любой психоневроз имеет "актуальный" фундамент, и любой актуальный невроз развивает психоневротическую "кору" или "раковину".

Экстраполируя выводы Фрейда можно сказать, что вся сфера психопатологии может быть расположена вокруг как психосоматической, так и психической оси. Фрейд сделал шаг в этом направлении, когда комментировал "актуальные" характеристики травматических военных неврозов (Freud, 1926). Он никогда не оставлял свою теорию актуального невроза. Фактически, он подтвердил ее в работе "Подавление, симптомы и тревога" (Freud, 1926), которой мы обязаны изложением сути структурной теории. Некоторые его преемники продолжили путь психосоматической корреляции основных эмоциональных расстройств. Например, Сперлинг заметил (Sperling, 1955), что психотические и психосоматические симптомы способны сменять друг друга у одного и того же пациента. Соматическая компонента тяжелой депрессии (включающая соматическую поглощенность и вегетативные признаки), в особенности для так называемого не-меланхолического типа, вне всякого сомнения, широко известна.

Некоторые психоаналитики относили психосоматические нарушения к группе "нарушений деятельности", определяя последние скорее на основе тенденции к сбросу напряжения посредством действия и реакции, нежели путем сознательной переработки и вербализации (McDougall, 1980; Sperling, 1968). В этой концепции отреагирование является внешним двойником психосоматического нарушения (Grin, 1975). Пациенты с тенденцией к лекарственной зависимости, часто связанной с психосоматическими нарушениями, выражают свое стремление к действию в форме самолечения. Также, тщательно проработанные ритуалы некоторых сексуальных извращений могут компенсировать снижение сексуального возбуждения.

Хорошо известно, что физическое заболевание нарушает равновесие души и тела. Обсуждая нарциссизм, Фрейд писал , что физически больной человек "утрачивает интерес к объектам внешнего мира, если они не имеют отношения к его страданиям. Более пристальное наблюдение учит нас, что он также устраняет либидинозный интерес из объектов любви: пока он страдает, он прекращает любить" (Freud, 1914, p.82). В наших собственных целях стоит обратить внимание, что Фрейд не отличал органическое заболевание от ипохондрии в экономическом аспекте (т.е. в зависимости от количества психических затрат, которые данные состояния требуют от сознания). Ипохондрический пациент способен перерабатывать нормальный поток сенсорной информации не более, чем пациент, страдающий органическим заболеванием. В обоих случаях - как соматопсихическом, так и психосоматическом, - способность к психической переработке затопляется волной соматического возбуждения.

Некоторые подобные состояния могут наблюдаться и при так называемых нормальных заболеваниях. Энгел определял (Engel, 1961) "нормальное заболевание" как состояние, которое удовлетворяет критериям заболевания и неизбежно возникает в нормальном жизненном процессе. Утрата, по Энгелу, является в основном нормальным заболеванием. Таким нормальным заболеванием Винникотт считал (Winnicott, 1956/1958) поглощенность своим материнством у только что родивших женщин. К другим примерам относятся пубертатный период, беременность, менопауза или климактерический период, а также нормальные заболевания пожилого возраста (например, легкий остеоартрит) (Wolman and Thomson, 1990). Эти состояния могут рассматриваться как заболевания или кризисы развития, по усмотрению исследователя (Jaques, 1965). Рассматривая как заболевания, их можно связывать в какой-то мере с той же трудностью психической переработки (т.е. процесса внутренней вербализации, символизации, повествования, и т.д.), которая более типична для психосоматических симптомов.

МЛАДЕНЧЕСКИЙ ПРОТОТИП ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Важность так называемых психосоматических реакций младенчества является признанным фактом. Анна Фрейд считала такие реакции физическими по своим проявлениям и эмоциональными по происхождению. Она пришла к выводу, что:

Разрядка генетически заложенных аффектов происходит у младенца через тело; его физические переживания могут выражаться в аффективных состояниях. Такой легкий доступ тела к сознанию и наоборот считается нормальным для первого года жизни и становится патологическим лишь при сохранении по прошествии этого периода, когда открываются новые пути разрядки - через мысль, речь и действия (Anna Freud, 1971, p.83).

Винникотт также рассматривал взаимоотношения души и тела на ранних стадиях как единый механизм или тесное взаимодействие. Он находил, что в раннем младенчестве "душа и тело не подлежат разделению, но нужно принимать во внимание направление, откуда происходит наблюдение" (Winnicott, 1949/1958, p.244). Переживание можно характеризовать как физическую сущность или как мысленную переработку частей тела, телесных ощущений и функций. Винникотт пришел к интересному выводу, что наиболее ранние мыслительные функции работают в столь тесном контакте с телом, что "сознание не существует как самостоятельная единица в индивидуальной схеме вещей". (p.244). Таким образом, психо-сома на его взгляд является как бы формой "проторазума" - переходным состоянием в развитии души.

Для наиболее ранних отношения матери и ребенка характерна легкость доступа сознания к телу и наоборот. Маргарет Малер (Mahler et al., 1975), в числе прочих исследователей, рассматривает период, непосредственно следующий за рождением, как продолжение пренатальной жизни, и задачей в этот период является поддержание гомеостатического равновесия с помощью физиологических/cоматопсихических процессов в первую очередь. Согласно Винникотту, мать "учитывает чувствительность кожи младенца, его уязвимость при падении (действие гравитации), и отсутствие у него понятия о существовании чего-либо, кроме него самого" (Winnicott, 1960/1965, p.49). Тот же автор говорит, что материнское объятие всегда предполагает соединение физического и психологического; мать обнимает (держит на руках) своего младенца как буквально, так и метафорически.

Акт рождения ребенка для матери объединяет ее физические и психологические ощущения в единое мощное переживание. Для младенца рождение представляет неизбежное психосоматическое состояние. Фрейд всегда поддерживал точку зрения, что тревожные состояния имеют отголосок родовой травмы. Согласно Фрейду, рождение является прототипом "ситуации неудовлетворенности, при которой количество стимуляции возрастает до крайней степени, а их психическая разрядка или переработка не представляется возможной" (Freud, 1926, p.137). Некоторые авторы размышляли над влиянием рождения на доэдиповы конфигурации и дальнейшее развитие личности. Менее противоречивый отклик получили комментарии Анны Фрейд (1952) относительно аналогии с перераспределением либидо, вызванным в результате болезней или перенесенных в детском возрасте операций.

ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Большинство психоаналитиков сходятся во мнении, что психосоматический симптом не имеет символического содержания (т.е., не допускает множественной интерпретации) в той мере, в какой это присуще невротическому симптому. Он возникает в случаях, когда нарушено психосоматическое равновесие. Такая точка зрения соответствует взглядам Фрейда (1895/1894/, 1896, 1898, 1926). Однако по вопросу о происхождении такой не-символичности мнения исследователей расходятся. Были предложены несколько специальных механизмов и этиологических конфигураций.

Для Винникотта, критическим моментом в формировании причины не-символизации является диссоциация или расщепление между психикой и телом. Две половины психо-сомы начинают противостоять друг другу в результате беспорядочного материнства. По Винникотту, "Мышление человека вырывается вперед и берет на себя заботу о психо-соме, тогда как для здорового человека эту функцию выполняет окружающая среда" (Winnicott, 1949/1958, p.246). Далее, продолжает Винникотт, "душа человека подвергается "соблазну" ухода в сознание от той первоначальной тесной связи, которую она поддерживала с телом" (Winnicott, 1949/1958, p.247). Это устраняет возможность непосредственного психосоматического сотрудничества и лишает тело какой-либо психического представительства.

Другие психоаналитики объясняли разрыв связи с позиций примитивных защитных механизмов. Сам Винникотт предлагает (Winnicott, 1949/1958) квази-параноидный механизм локализации сознания в голове, так что сознание воспринимается как враг. Эта необычная идея не так далека от тезиса МакДугалл о яростном отречении или отмежевании, при котором все то, что лишено представительства в сознании, постепенно проявляется телесно. Позднее она выдвинула гипотезу о возможных довербальных ментальных представлениях, лишенных каких-либо вербальных связей в предсознательном функционировании (McDougall, 1985). Все возрастающий клинический опыт убеждал ее в том, что психосоматические состояния не обязательно являются дефектами или служат непременным доказательством отсутствия психических способностей, но представляют собой массированную защиту от нарциссистических или психотических страхов.

И Винникотт, и МакДугалл - оба апеллируют к идее физиологической регрессии. С этой точки зрения, любой психосоматический симптом рассматривается как возрождение инфантильного психосоматического состояния. Такой подход хорошо был описан Шуром:

Большей практической значимостью и большей очевидностью обладает физиологическая регрессия, подразумевающая возврат феномена разрядки, имевшего место в младенчестве. Неудача в десоматизации представляет физиологическую регрессию. Теперь мы можем установить другую связь: с одной стороны, упорядоченная двигательная деятельность, десоматизация и вторичные процессы; с другой - случайный отклик, задействование базовых вегетативных процессов и первичные процессы (Schur, 1953, p.79).

Крайняя суровость таких механизмов (примитивных механизмов мышления, регрессии и т.д.) может быть результатом массированного психического травмирования. Кристал убедительно показал (Krystal, 1968) высокие интенсивность психосоматической симптоматики у бывших заключенных концентрационных лагерей. МакДугалл отмечает, что "психосоматическая уязвимость значительно выше среди пациентов, которые в детстве переживали травмирующие события на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малером" (McDougall, 1985б p.115). Кристал говорит (Krystal, 1982) об ангедонии как о весьма полезном "маркере" для случаев посттравматической алекситимии. По его мнению, во всех прочих случаев, не связанных с травмой, большую роль играют конституциональные факторы.

МакДугалл выделяет (McDougall, 1980) две различные формы нарушения взаимодействий матери и ребенка, которые наблюдали парижские специалисты по психосоматике (Fain, 1971). В первой из них мать и ребенок настолько слиты в симбиозе, что для охраны сна вместо собственных примитивных мечтаний младенцу требуется мать. Второй паттерн таков, что "младенец раньше времени создает аутоэротический объект, который дает ему возможность расстаться с матерью" (McDougall, 1980, p.364). Оба сценария подавляют нарождающуюся психическую активность младенца.

Этиологические соображения МакДугалл стимулируют ход мысли, но имеют умозрительный характер. Она полагает, что ранние доэдиповы нарушения инкорпорированы в "примитивной эдиповой ситуации, в которой мать хоть и не отвергает отца, но тем не менее относится к своему ребенку как к сексуальному дополнению или нарциссистическому продолжению себя самой, таким образом устанавливая специфические отношения с телесным Я своего ребенка (McDougall, 1985, p.117; выделено авторами). Матери тех детей, которые в будущем демонстрируют соматизацию, большее внимание обращают на телесные симптомы детей, нежели на их эмоции, почти как если бы у матери и ребенка тело было одно на двоих. Отец, согласно утверждению МакДугалл, неспособен проникнуть в симбиоз матери-ребенка, но может служить моделью псевдонормальной генитальности во взрослом состоянии (McDougall, 1985).

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Существует фундаментальное различие между психосоматическими и психоневротическими симптомами. Несмотря на то, что защитные механизмы играют определенную роль в психосоматических состояниях, сам характер этой роли противоречив, а психосоматические симптомы не являются аналогами невротических¹⁾. Психическая переработка в динамическом процессе способна заменить психосоматические симптомы психоневротическими (Thompson, 1991). По этой причине психоаналитик должен направлять свои усилия на отсутствующую психическую переработку у своих психосоматических пациентов. Грин считает (Green, 1975), что психоаналитик должен противопоставить относительной бессмысленности субъективного опыта таких пациентов объяснение "образов переработки", проводящих мысль, что "это может означать то". Решение этой задачи психоаналитическими методами можно проиллюстрировать двумя противоположными техническими приемами, применяемыми в двух клинических случаях Винникоттом и МакДугалл.

РЕГРЕССИВНЫЙ МЕТОД ВИННИКОТТА

Винникотт пришел к выводу, что в лечении психосоматических пациентов необходимо использовать метод глубокой регрессии. Он хотел, чтобы пациент вернулся к точке, предшествовавшей психосоматической диссоциации, что, как отмечал Винникотт, становилось новым началом и "делало возможным развитие" (Winnicott, 1949/1958, p.252). Не совсем понятно, как Винникотт способствовал регрессии, если не посредством отказа от интерпретирования. Он настойчиво просил пациентов сдерживать размышления, мешающие воспринимать сигналы тела. По крайней мере в одном случае эта методика, применявшаяся им на протяжении двух лет с 47-летней пациенткой, вызвала у нее глубокую регрессию, характеризовавшуюся яростными ударами себя по голове.

Для Винникотта такое поведение служило показателем восстановления инфантильного психосоматического нарушения в первоначальном состоянии. Причиной такого поведения могла быть травма, перенесенная в детстве, или даже родовая травма. Винникотт давал себе отчет о риске (например, самоубийства), связанном с таким уровнем регрессии. В то же время, он верил, что может удерживать (контейнировать) отыгрование в терапевтическом сеттинге до тех пор, пока пациентка не станет способна к психической переработке. Пока же он поддерживал внимания пациентки к физическим реакциям - к тому, что он называл ее "живым" состоянием, - запрещая думать о них. Он все еще избегал раскрытия бессознательных значений, пока они находились в "потенциальном состоянии" (т.е., пока они не были полностью зафиксированы в сознании).

Лишь после того, как пациентка начала выдавать спонтанные вербально оформленные оценки состояний своего организма, Винникотт приступил к интерпретации. Только в этот момент различные толкования ударов по голове - где голова, например, символизировала плохую мать, - могли быть исследованы во всей полноте. Со временем, это вызвало появление у пациентки головных болей, которые Винникотт воспринял как трансформацию психосоматического состояния в истерический симптом. На этом этапе он уже мог сказать пациентке, что то, о чем она рассказывала ему, относилось к заболевании ее сознания. Поскольку был преодолен разрыв между ее телом и душой.

НЕ-РЕГРЕССИВНЫЙ МЕТОД МАКДУГАЛЛ

МакДугалл согласна с предположением Винникотта, что симптомы психосоматических пациентов становятся доступными интерпретации лишь после их так называемой "истеризации". Психосоматический симптом должен стать очагом патологического процесса для нового психического построения. Для решения этой задачи МакДугалл применяет метод, противоположный методу Винникотта. Вместо поощрения регрессии, она активно стимулирует вялое и заторможенное воображение пациента.

Сначала она просто поощряет пациента к поиску слов для соматических ощущений. Получив словесное описание, например, "я это чувствую, как будто на мои руки воздействуют электрические разряды", она кладет эту фразу в основу примитивной фантазии. Если пациент не может создать фантазию самостоятельно, она предлагает ему свою, основываясь на психоаналитической практике. Вместе с пациентом она разрабатывает лексикон прегенитальных образов, включающий, например, пенис-грудь, рот-влагалище, и так далее. Аналитический материал может быть "замусорен темами телесных повреждений, кровью и органами", которые "кажутся яростными, жестокими или странными, как если бы составлявшие их элементы долгое время находились в зачаточном состоянии" (McDougall, 1980, p.398). На этой стадии целью "интерпретаций" МакДугалл является не раскрытие подсознательного смысла, а облегчение спонтанного создания фантазии.

В процессе своего рождения эти новые психические конструкции подвержены риску развития в психотическом или перверсивном направлении. В случае с пациентом МакДугалл "Полем" ее метод привел к трансформации его язвы желудка в квази-галлюцинацию груди, покрытой черными кратерами. В целях дальнейшего поощрения невротической эволюции, МакДугалл энергично интерпретировала эту проекцию как отказ пациента признать свое желание атаковать ее глазами. Такая интерпретация переноса и последующая ее переработка позволила трансформировать галлюцинацию в более истерическую по своему характеру "скотому", или "слепое пятно". По мнению МакДугалл, "атака внешнего мира с этого момента обрела направленность на себя самого. "Черные кратеры" на сосках превратились в черные точки в глазах пациента" (McDougall, 1985, p.204).

Таким образом, с помощью почти психотического состояния, метод МакДугалл привел к трансформации психосоматического состояния в трансферентный невроз²⁾ истерического типа. Она полагает, что соматическое нарушение пациента с этого момента можно было направить в психическое русло. Так, Поль теперь, был более склонен к выражению своей "боли" посредством тревоги за свою телесную целостность. Этот процесс иллюстрировал следующий сон, типичный для пациентов, для динамике которых характерно, что кастрационная тревога приобретает образ преследования пациента полицией. В этом сне Поль снимал с себя очки, чтобы полиция его не узнала. Снятие очков символизирует капитуляцию перед отцом и, более того, возвращает скотому. То, что его лицо изменилось, указывает на обретение способности к интернализации конфликта. Так, сон перерабатывает все соматические конфликты пациента в психическом ключе.

СОВРЕМЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ "АКТУАЛЬНОГО НЕВРОЗА"

Марк, 21 год, студент, рассказывал о своей тревоге как о каком-то физическом расстройстве, которое, согласно заключению врача, было лишено каких-либо эмоциональных последствий или фобической окраски. Казалось, что он относил свой недуг к той же категории, что и хроническую боль в половых органах, которую он испытывал с отрочества. Эта боль прибывала и убывала как бы в соответствии с ритмами его сексуального либидо. Она становилась сильнее, когда он возбуждался, или после эякуляции. В целом, она проявляла себя как гиперчувствительность нормальных ощущений в половом органе, и поэтому могла рассмотриаться как симптом "актуального невроза" (Freud, 1914, p.84).

Любопытно, что боль не мешала пациенту осуществлять половой акт. Вскоре после начала регулярных психоаналитических сеансов Марк впервые совершил половой акт, завершив, таким образом, длительный период сексуальной фрустрации. Однако, казалось, потеря девственности не имела для него особой значимости. Он описывал этот случай и прочие сексуальные отношения в сугубо прагматическом ключе, лишенными эротики и эмоциональной вовлеченности. Свою сексуальность он воспринимал как физическую потребность, сравнимой с голодом или жаждой.

На протяжении первого года сеансов Марк относился к своему врачу с тем же прагматическим безразличием, что и к партнершам в своих недавних сексуальных отношениях. Психоаналитик был для него всего лишь врачом из длинной очереди специалистов, которые не смогли ему помочь. Содержание первых сеансов сводилось к длительному изложению им своих симптомов и действий, которое не сопровождалось ни свободными ассоциациями, ни фантазиями или снами. Однако более красноречивым, нежели слова, был язык его тела: когда он тяжело опускался в кресло, его тело напоминало инертный "объект", ожидающий воздействия на себя извне. Перенос в данном случае представлял собой жесткое взаимодействие врача и пациента, где врачу предоставлялось пассивное тело. При этом попытки врача интерпретировать отсутствие у Марка инициативы были оставлены им без внимания.

Поворотной точкой психоаналитического процесса стал момент, когда Марк начал отождествлять свою "боль" с общей гиперчувствительностью к внешним раздражителям. Его глаза страдали от контактных линз; голова болела от музыки, доносившейся из квартиры этажом выше. Так же чувствителен он был к любым шумам в собственной квартире, чуть ли не содрогаясь от малейшего скрипа двери. Вскоре боль стала концентрироваться в его голове. Затем, без какой-либо подготовки, в один прекрасный день он перенес весь комплекс симптомов на врачебный кабинет, который отныне превратился в источник тошнотворных раздражителей. Он жаловался, что шум, проникавший через стены, новые мысли, возникающие в его голове, и даже телодвижения психоаналитика стали для него пыткой.

На этом этапе Марк переместил боли с полового члена на голову, чтобы с ней мог разобраться "головной доктор". Голова стала местом расположения нового истерического симптома in statu nascendi. Теперь Марк мог фантазировать, что боль возникала от мыслей, атаковавших его голову изнутри. Иногда он чувствовал в себе способность избавляться от этих мыслей, в буквальном смысле выпихивая их из головы. На следующем этапе он выразил идею, что устраняемые мысли поступают на хранение в голову психоаналитика. С помощью этой фантазии он отторгал психоаналитическое вмешательство, которое вызывало у него "головную боль". Такая "головная магия" представляла собой примитивное отрицание интепретативных действий психоаналитика.

В фантазии Марк и врач были связаны рядом "анатомических" взаимоотношений. Иногда, например, Марк испытывал желание управлять движениями психоаналитика, как если бы он сам был головой, а врач - телом. В других случаях Марк представлял себя телом, а врача - "головой". Первый вариант психоаналитик объяснял как желание лишить врача его интерпретаций, а второе - как желание Марка лишить себя самого средств для раздумий над интерпретациями врача. Казалось, Марк хотел сказать: "Почему я должен прилагать усилия к вербализации своих проблем, если я могу добиться всего, что захочу, с помощью своих телесных симптомов?" Это откровение привело к пониманию Марком своего психосоматического симптома как конверсии многих видов эмоционального дистресса в единое переживание физической боли.

На последних этапах работы Марк притупил к инкорпорации в свою "анатомическую" фантазию черт терапевтической позиции психоаналитика. Его внимание было полностью поглощено физическими коррелятами "положения" врача - его позой, эмоциональным отношением и уровнем активности. В данной версии фантазии Марк отводил врачу роль своего собственного пассивного "тела", а себя наделял функциями активного "сознания" врача. В других случаях он провоцировал психоаналитика непрекращающимися требованиями, проверяя его решимость отстаивать свою позицию. Такой сценарий подразумевал противопоставление бьющей через край телесной импульсивности и "умственного барьера". Таким образом, Марк продолжал исследовать разницу между собой и врачом, используя язык телесных функций.

Цель лечения Марка состояла в присоединении нового психоневроза к уже имевшемуся у него "актуальному неврозу", и достигалась в три критических этапа:

1. Прагматическое взаимодействие врача и пациента

2. Трансформация психосоматического симптома в истерический симптом

3. Реорганизация трансференции вокруг "анатомической" фантазии

4. Интерпретация, выявление связей с детскими прототипами и переработка нового психического склада

Большую часть работы с Марком можно было бы описать как борьбу с сопротивлением вербализации эмоциональных состояний. "Лечение" или "успех" такой борьбы базировался в одинаковой степени как на формировании способности к символизации, так и на уменьшении имевшегося психосоматического симптома. Подобное "лечение" часто ограничивается большим остаточным энергетическим вкладом в телесное эго, остающимся у пациентов, подобных Марку.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕЧЕНИЕМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ³⁾

Вследствие сделанного Фрейдом вывода о том, что "актуальный невроз" не подвергался облегчению ни с помощью психологического анализа, ни применением психотерапии (Freud, 1895/1894), некоторые психоаналитики ставили под сомнение эффективность психоанализа при лечении психосоматических состояний. Их позиция исходит из того, что "такие пациенты просто не чувствительны к инсайтам, возникающим в психотерапии" (Krystal, 1982, p.364; см. также Nemiah, 1978; Sifneos, 1974). Кристал пишет, что "неисчислимое количество психотерапевтов обнаружили полную тщетность такого обращения к пациенту с алекситимией: "Вы не позволяете себе испытать гнев (или любовь) по отношению ко мне". С тем же успехом можно упрекать пациента с цветовой слепотой в том, что он не видит красок" (Krystal, 1982, p.375). Короче говоря, пациент не способен "видеть" (т.е. понимать и принимать к сведению) интепретации.

Вместе с тем, Кристал не настолько пессимистичен относительно общей стратегии лечения. Он выступает в пользу подготовительной фазы анализа (Krystal, 1982), которая служит следующим целям: 1) объяснение существа проблем пациенту; 2) повышение аффективной толерантности; 3) решение проблемы подавления заботы о себе рассматривая аффекты как сигналы, и 4) обозначение аффектов и поощрение вербализации. Прежде чем пациент сможет отдавать себе отчет о психических нюансах аффекта, он должен научиться идентифицировать и вербализировать свои физиологические реакции. Другие психоаналитики, включая тех, из практики которых в данной главе были продемонстрированы примеры, включают данную подготовительную фазу непосредственно в анализ, дожидаясь появления в переноса симптоматического комплекса психосоматических и психоневротических элементов, после чего приступают к интерпретации.

Вопрос об анализабельности психосоматических состояний оказался более спорным, чем казалось вначале (Thompson, 1988). Несмотря на то, что в особо тяжелых случаях пациенты зачастую не поддаются анализу, многие из них демонстрируют одновременное сочетание в разных соотношениях невротических, психосоматических и характерологических симптомов. Патология телесного Я также варьирует от почти аутистического декатексиса ⁴⁾ до чрезмерной переоценки. У некоторых из пациентов психоанализ способен инициировать настоящие психические процессы. Как бы то ни было, его применение сопряжено с риском. Описанный выше пациент МакДугалл был на грани психоза, когда врач успешно решила задачу пробуждения его дремлющей души. У отдельных пациентов вместо обучения переживания сильных эмоций могут развиваться тяжелые и даже угрожающие жизни обострения их психосоматических заболеваний (Krystal, 1982; Thompson, 1991).

Подобного рода трудности отражают путаницу в сложном взаимодействии между душой и телом и между причинами и следствиями. В прошлом психоаналитики могли объяснять язву как мстительный "укус", который пациент должен был сделать самому себе, как в наказание за свое детское желание укусить материнскую грудь (Garma, 1950). МакДугалл и другие подчеркивали, что такие объяснения путают причину со следствием. Другими словами, вымышленные конструкции, построенные вокруг физического симптома постфактум, ошибочно принимались за источник симптома. Сегодня, многие психоаналитики рассматривают вероятную вторичность соматических защит, которые можно сравнить с вторичной переработкой или вторичной выгодой. В настоящее время психоаналитики более склонны рассматривать эти явления как сложные синергетические взаимодействия между сомато-психическим и психосоматическим векторами.

Подобные вопросы и проблемы поднимают более фундаментальный вопрос о пределах психоаналитического знания. Некоторые ограничения накладывает сам психоаналитический метод. Сила психоаналитического понимания отчасти состоит в том, что оно позволяет выявлять разрушительные соматические стимулы. Лечение проводится врачом в атмосфере легкой сенсорной депривации, вызванной взаимной физической неподвижностью, тишиной, приглушенным освещением, облокачивающейся позой, нейтральным декором помещения и минимальным визуальным контактом, составляющими обычную обстановку психоаналитических сеансов. Далее, регрессия, необходимая для психоаналитической работы, на первый план выдвигает внутреннюю жизнь воображения пациента. В какие-то моменты перенос повторяет сон, маскирующий органические стимулы ради сохранения возможности спать.

Это темное пятно, связанное с психосоматическими явлениями, может рассматриваться как контрперенос в его классическом смысле. МакДугалл отмечает (McDougall, 1980, p.356), что обычный среди психоаналитиков контрперенос выражается в потере интереса к соматике, которая якобы находится вне "сферы влияния" психоаналитика. Чрезмерная психологизация - другая распространенная реакция. В этом случае врач может интерпретировать психосоматические жалобы пациента исключительно в психологическом ключе, отказываясь, таким образом, признавать их соматическую реальность для пациента. Панпсихический подход (т.е. высшая степень психического детерминизма) играет для врача ту же роль, что "цветовая слепота" - для пациента. Интересно, что Кристал связывает (Krystal, 1982) эти проблемы с невыявленной алекситимией самого специалиста.

Винникотт этот спорный вопрос представлял (Winnicott, 1949/1958) как ложную оппозицию сознания и психо-сомы. Это ложное раздвоение ведет к излишней концентрации психоанализа на мыслительной деятельности как на "вещи в себе", далеко отстоящей от телесных реалий. Энгел обратил внимание (Engel, 1962) на тот же дуализм сознания и организма в медицине. Подобно Винникотту, предостерегающему психоаналитиков от возможных соблазнов сознания, он пытается предостеречь практикующих врачей от чрезмерного увлечения биологией. Ни лагерь биологов, ни лагерь психологов не могут себе позволить игнорировать позитивное значение психосоматического симптома, поскольку он ведет "душу от сознания обратно к ее первоначальной связи с телом" (Winnicott, 1949/1958, p.254; см также Winnicott, 1966). Суть призывов этих психоаналитиков состоит в возврате к психосоматическому измерению традиционного психоанализа.

Самой главной загадкой, возможно, является то молчаливое влияние, которое психосоматики оказывает на психоанализ в целом. Существует "актуальный" компонент (или, согласно более поздней терминологии Фрейда, "соматическое соответствие") большинства, если не всех, невротических симптомов, а отдельные психосоматические симптомы могут появиться в любом психоанализе. Травматический эффект соматопсихических эпизодов также может мешать психоаналитическому процессу (Schwartz, 1987). Тем не менее, доподлинно неизвестно, являются ли эти состояния отреагированием, неудачей контейнирования аффектов (например, на пике невроза переноса), или повторным переживанием до-вербального опыта.

Наконец, все эти соображения подразумевают развитие целей психоанализа за счет включения в них реконструкции детских психосоматических состояний, последствий заболеваний и хирургического вмешательства; использования снов для выявления соматических раздражителей; поощрения осознания физиологических изменений при смене настроений и аффектов; и проникновение в ранние схемы тела. Возросшая способность к самонаблюдению соматических сигналов дополняет навыки самоанализа психосоматической компонентой. После разрушения фантазии о телесном всемогуществе, в ходе самонаблюдения открываются неожиданные отрицавшиеся резервы, способствуя тем самым улучшению тестирования реальности. Кроме того, самонаблюдение позволяет обнаружить на раннем этапе явные признаки заболевания, что способствует улучшению не только физического, но и психологического состояния.

ПРИМЕЧАНИЯ

^*) Перевод осуществлен по: T.Wolman & T.Thompson. (1996). The Psychoanalytic Approach to the Psychosomatic Interference. // (Ed.by E.Nersessian & R.Kopff). Textbook of Psychoanalysis. American Psychoanalytic Press, Inc.

¹⁾ См. соображения Мартина Силвермана в гл.6 об отличии психосоматических расстройств от психоневротических.

²⁾ Лапланш и Понталис определяют невроз переноса как "искусственный невроз, при котором происходит организация переноса" (Laplanche and Pontalis, 1973, p.462). Далее они указывают, что невроз переноса "строится на базе взаимоотношений с психоаналитиком и является новой версией клинического невроза; его разъяснение приводит к раскрытию инфантильного невроза" (p.462).

³⁾ "Психосоматическое состояние" структурно определяется в соответствии с параметрами, обсуждаемыми в данной главе (такими как затрудненность символизации эмоционального расстройства). Это определение объединяет классические психосоматические нарушения и соматоформные расстройства, включенные в DSM-IV (Американская Ассоциация Психиатров 1994).

⁴⁾ Cathexis - "явление, при котором определенная доля психической энергии ассоциирована с идеей или группой идей, частью тела, предметом, и др." (Laplanche and Pontalis, 1973, p. 62)

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994

Anzieu D: Freud's Self-Analysis. Madison, CT, International Universities Press, 1986

Bion W: Learning from experience, in Seven Servants. New York, Jason Aronson, 1962

Engel G: Is grief a disease? Psychosom Med 23:18-22,1961

Engel G: Anxiety and depression withdrawal. Int J Psychoanal 45:84-96,1962

Fain M: Prelude a la vie fantasmatique. Revue Francaise Psychanalyse 35:291-364,1971

Freud A: The role of bodily illness in the mental life of children. Psychoanal Study Child 7:69-82,1952

Freud A: The infantile neurosis: genetic and dynamic considerations. Psy-choanal Study Child 26:79-90,1971

Freud S: On the grounds for detaching a particular syndrome from neuras-thenia under the description 'anxiety neurosis' (1895[1894]), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey I. London, Hogarth Press, 1962, pp 85-117

Freud S: Heredity and the aetiology of the neuroses (1896), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 141-156

Freud S: Sexuality in the aetiology of the neuroses (1898), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 259-285

Freud S: The interpretation of dreams (1900), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4 and 5. Trans-lated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953

Freud S: Psychical (or mental) treatment (1905), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 281-302

Freud S: Analysis of a phobia in a five-year-old boy (1909), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmuftd Freud, Vol 10. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1955, pp 1-149

Freud S: On narcissism; an introduction (1914), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1957, pp 67-102

Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175

Freyberger H: Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia. Psychother Psychosom 28:337-342,1977

Garma A: On the pathogenesis of peptic ulcer. Int ] Psychoanal 31:55-125, 1950

Green A: The analyst, symbolization and absence in the analytic setting, in On Private Madness. Madison, CT, International Universities Press, 1975, pp 30-60

Jaques E: Death and the mid-life crisis. Int J Psychoanal 46:502-514,1965 Krystal H: The opiate withdrawal syndrome as a state of stress. Psycho-anal Q 36(suppl):54-65,1962

Krystal H: Massive Psychic Trauma. New York, International Universities Press, 1968

Krystal H: Trauma and affects. Psychoanal Study Child 36:81-116,1978 Krystal H: Alexithymia and psychotherapy. Am J Psychother 33:17-31,1979

Krystal H: Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 9:353-378,1982 Laplanche J, Pontalis J-B: The Language of Psycho-Analysis. Translated by

Nicholson-Smith D. New York, WW Norton, 1973 Mahler MS, Pine F, Bergman A: The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York, Basic Books, 1975 Marty P, M'Uzan M de: La pensee operatoire. Revue Francaise Psychanalyse 27:345-356,1963 McDougall J: Plea for a Measure of Abnormality. New York, International Universities Press, 1980

McDougall J: Theaters of the Mind; Illusion and Truth on the Psychoana-lytic Stage. New York, Basic Books, 1985 M'Uzan M de: Psychodynamic mechanisms in psychosomatic symptom formation. Psychother Psychosom 23:103-110,1974 Nadelman M: Centennial of an overlooked Freud paper on psychosomatics. Psychoanal Q 59:444-450,1990 Nemiah J: Alexithymia and psychosomatic illness. Journal of Continuing Education in Psychiatry 39:25-37,1978

Nemiah J, Freyberger H, Sifneos PE: Alexithymia: a view of the psychoso-matic process, in Modern Trends in Psychosomatic Medicine, Vol 3. Edited by Hill OW. London, Butterworth, 1976, pp 430-^39 Rosenfeld H: On drug addiction. Int J Psychoanal 41:467-475,1960 Schur M: The ego in anxiety, in Drives, Affects, Behavior. Edited by Loewenstein RM. New York, International Universities Press, 1953, pp 67-103 Schwartz HJ: Illness in the doctor: implications for the psychoanalytic processs. J Am Psychoanal Assoc 35:657-692,1987

Sifneos P: Reconsideration of psychodynamic mechanisms in psychoso-matic symptom formation. Psychother Psychosom 24:151-155,1974 Sperling M: Psychosis and psychosomatic illness. Int J Psychoanal 36:320-327,1955

Sperling M: Acting-out behaviour and psychosomatic symptoms. Int J Psy-choanal 49:250-253,1968

Stone L: The widening scope of indications for psychoanalysis. J Am Psy-choanal Assoc 2:567-594,1954

Thompson TL II: Psychosomatic disorders, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 493-532

Thompson TL II: Psychosomatic phenomena, in Beyond the Symbiotic Orbit: Advances in Separation-Individuation Theory. Edited by Akhtar S, Parens H. New York, Analytic Press, 1991, pp 243-261

Wilson CP: On the limits of the effectiveness of psychoanalysis: early ego and somatic disturbances. J Am Psychoanal Assoc 19:552-564,1971

Winnicott DW: Mind and its relation to the psyche-soma (1949), in Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958

Winnicott DW: Primary maternal preoccupation (1956), in Collected Pa-pers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958, pp 300-306

Winnicott DW: The theory of the parent-infant relationship (1960), in The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. New York, International Universi-ties Press, 1965, pp 37-56

Winnicott DW: Psycho-somatic illness in the positive and negative aspects. Int J Psychoanal 47:510-516,1966

Wolman T, Thompson TL II: Adult development, in Human Behavior: An Introduction for Medical Students. Edited by Stoudemire A. Phila-delphia, PA, JB Lippincott, 1990, pp 178-205

Т. Волман
доктор медицины, сотрудник Филадельфийского психоаналитического института, клинический профессор по психиатрии Пенсильванского университета. США.

Т.Л. Томпсон
доктор медицины, сотрудник Филадельфийского психоаналитического института, профессор психиатрии в медицинском колледже Джеферсона. США.

Источник