Обо мнеОтзывыКонтакты
Главная
Форумы
Мои статьи
Зарисовки с натуры
Мои тренинги
Отзывы с моих тренингов
Мои стихи
Статьи других авторов
Семейная психология и психотерапия
Трансперсональное
О психотерапевтах
Учись думать сам!
Саморазвитие
Психотерапия
Психология
Пригодится!
Философия
Бизнес
Тренинги
Продажи
Переговоры
Маркетинг и реклама
НЛП и Эриксоновский гипноз
Стихи других авторов
Словари
Карта Сайта
Контакты
Мои статьи неоконченное
Ссылки
Ссылки 2
Поиск
Стихи других авторов
Система Orphus

Избранные темы
Новинки в моих статьях
Популярное в «Мои статьи»
Новые темы форума
Популярное на форуме
Голосование
Понравился ли Вам сайт?
 
Структурная семейная психотерапия Версия в формате PDF Версия для печати Отправить на e-mail
Просмотров: 9192
Рейтинг: / 0
ХудшаяЛучшая 

 Дж.Браун, Д.Кристенсен   

Глава из книги «Теория и практика семейной психотерапии» (2001), вышедшая в Серии «Золотой фонд психотерапии» в издательстве "Питер"

В самом названии структурная семейная психотерапия подчеркивается использование концепции семейной системы для проведения психотерапевтического вмешательства. Особый акцент делается на цельности семейной системы. Семейные психотерапевты этого направления уделяют пристальное внимание взаимодействиям и иным проявлениям активности членов семьи, что позволяет понять организацию, или структуру, семьи. То, каким образом, когда и с кем члены семьи взаимодействуют в настоящий момент, имеет решающее значение для понимания и последующего терапевтического изменения семейной структуры.


 

История создания теории и техник структурной семейной психотерапии неразрывно связана с именем выдающегося психотерапевта Сальвадора Минухина. В конце 1960-х гг. С. Минухин с сотрудниками проводили психотерапию на базе интерната Wiltwyck School для мальчиков с делинквентным поведением, проживающих в Нью-Йорке. Структурная ориентация как нельзя лучше подходила для решения семейных проблем этих подростков - ведь абсолютное большинство из них были выходцами из неполных семей. Кроме того, заметное влияние на формирование структурного подхода оказала разработанная Джеем Хейли (Haley, 1976) психотерапия, ориентированная на решение проблем, а также психотерапия с участием ближайшего социального окружения Росса Спека (Speck & Attneave, 1973). Эти исследователи сотрудничали с С. Минухиным после того, как он в начале 1970-х гг. возглавил психолого-педагогическую консультацию для трудновоспитуемых детей в Филадельфии. Эта глава посвящена изложению основных идей Сальвадора Минухина, а также и других теоретиков и клиницистов, внесших свой вклад в развитие структурного направления.

Теоретические конструкты и основная идея

Техника структурной семейной психотерапии основана на нескольких ключевых теоретических положениях: 1) семья как базисная человеческая система, 2) наличие в рамках семейной системы подсистем, 3) существование у системы и подсистем границ с определенными характеристиками, 4) вмешивающееся поведение как фактор, оказывающий влияние на отдельных членов семьи (enmeshed behavior), 5) эволюция паттернов трансакции. Далее рассматривается каждое из этих положений.

Семья как базисная человеческая система

С. Минухин называл семью «сложным организмом» (Minuchin, 1983). Приверженец системного подхода, С. Минухин рассматривал семью не как сумму отдельных личностей или группу индивидов, а как единое целое, организм. Так же как амеба состоит из органелл, а человек из органов, семейный организм включает в себя отдельных членов семьи.

В структурной семейной психотерапии, таким образом, «пациентом» является семья, а проблема или симптом считаются отражением состояния здоровья семейного организма в целом. Несмотря на то, что сама семья может идентифицировать одного из своих членов как пациента, психотерапевт - сторонник структурного подхода будет считать его всего лишь носителем симптома. С точки зрения приверженцев данного направления в семейной психотерапии, семья представляет собой организм, а симптом является порождением или следствием интеракционных и структурных проблем, возникших в самой семейной системе.

Подсистемы

Структурная семейная психотерапия фокусируется на социальной организации семейного организма. Семья выполняет свои функции благодаря наличию в ней подсистем.

В живой клетке все ее составные части вносят свой вклад в «общее дело». Однако компоненты клетки функционируют согласованно. Некоторые из них специально предназначены для того, чтобы регулировать деятельность других. Так, ядро клетки управляет работой других клеточных органелл. Такая организации компонентов, предназначенная для выполнения определенной функции в рамках более крупной системы, получила название подсистемы.

В составе семейного организма имеются три ключевые подсистемы (Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967). Первая из них - супружеская подсистема. Она образуется раньше других и определяет функционирование семьи. Основная функция супружеской подсистемы заключается в обеспечении взаимного удовлетворения потребностей супругов без ущерба для эмоциональной атмосферы, необходимой для роста и развития двух меняющихся индивидов (Terkelsen, 1980). Супружеская подсистема является компонентом супружеского союза и включает в себя все поведенческие цепочки, развившиеся из чувств «любви и преданности» партнеров друг другу. Эта подсистема не имеет ничего общего с ролями, которые выполняет каждый из партнеров при взаимодействии с другими членами в рамках нуклеарной или расширенной семьи. Иными словами, супружеская подсистема включает в себя только паттерны трансакций, связанные с проявлением внимания друг к другу, но не к детям. Последние стереотипы взаимодействия являются функцией родительской подсистемы.

Родительская подсистема объединяет паттерны взаимодействия, возникшие при воспитании детей. Эта подсистема может состоять из отца и матери, но может включать и только одного из родителей вместе со значимыми другими, которые в той или иной мере участвуют в воспитании детей.

Иногда путают родительскую и супружескую подсистемы, поскольку обе они включают одних и тех же индивидов. Тем не менее это две совершенно разные подсистемы (или два набора поведенческих паттернов), ведь одна включает взаимодействия типа муж - жена, а другая типа отец - мать. Каждый из нас на любом отрезке жизни выполняет множество ролей, причем все они взаимно влияют друг на друга, а также определяются контекстом взаимодействия, присущего данной группе. С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) предложили термин холон (holon, от греческого holos[целый] с суффиксом onв значении частичности), с помощью которого удобно обозначать пересекающиеся, но, несомненно, разные роли в семье. Рассмотрим в качестве примера таких холонов случай молодой женщины, которая продолжила обучение в аспирантуре после рождения первого ребенка. Она одновременно является женой для своего мужа, матерью для ребенка, дочерью для родителей, сестрой для своих братьев и сестер, студенткой для преподавателей, преподавателем для студентов и коллегой для других аспирантов. Во всех этих подсистемах, отношениях, или холонах, женщина в нашем примере выполняет разные функции, причем каждой функции соответствуют свои паттерны взаимодействия. Без сомнения, некоторые из этих паттернов пересекаются, но большинство присущи лишь какой-то одной подсистеме.

Родительская или исполнительная подсистема не обязательно должна состоять из отца и матери, как в традиционной модели семьи. Она может сформироваться в результате рождения ребенка вне брака, усыновления ребенка не парой, а одним человеком, развода или смерти родителя. Воспитание ребенка - нелегкая задача даже для двоих, а тем более в неполной семье, поэтому единственный родитель зачастую нуждается в системе дополнительной поддержки. Такая система поддержки может включать членов расширенной семьи (дедушек и бабушек) или членов сообщества (церковь или агентство социального обслуживания), друга/подругу, а также бывшего супруга. Функции этих «приложений» к подсистеме единственного родителя зависят от его конкретных потребностей и отличаются крайним непостоянством. В таких семьях потребность единственного родителя в помощи по воспитанию детей, в сочетании с напряжением вследствие необходимости делить родительские функции с временными членами родительской подсистемы часто служат источником проблем.

Сами дети являются членами подсистемы сиблингов. Основная функция этой подсистемы - научиться общению со сверстниками, в том числе с учетом их авторитета. Это своего рода лаборатория, где ребенок имеет возможность исследовать других людей и экспериментировать с ними. Проявление сочувствия, умение постоять за себя, организация альянсов, умение договариваться - вот лишь небольшой перечень того, что начинает узнавать ребенок о человеческих взаимоотношениях. Единственный ребенок в семье испытывает ту же потребность в общении, поэтому склонен заводить друзей из числа соседей и родственников. Подобные отношения призваны заменить подсистему сиблингов. Правильное функционирование подсистемы сиблингов подразумевает отсутствие препятствий для общения ребенка за пределами семейной системы.

Границы

Границы системы или подсистемы представляют собой «правила, определяющие, кто и как участвует во взаимодействии» (Minuchin, 1974, р. 53). Рассмотрим в качестве примера семью Уорнеров, обратившихся к психотерапевту в связи с тем, что их сын Томми отказывался играть во дворе. Психотерапевт с целью поместить проблему в семейный контекст решил обсудить с членами семьи правила, регламентирующие внесемейные отношения.

Границы семейной системы Уорнеров формировались следующим образом:

  1. Папа может поддерживать дружеские отношения с мужчинами - коллегами по работе и время от времени посещать вместе с ними спортивные матчи. В любых других общественных мероприятиях должна принимать участие супруга. Папе разрешается поддерживать дружеские отношения с женщинами только в том случае, если они намного старше его.
  2. Мама занята неполный рабочий день и может поддерживать дружеские отношения с коллегами, но во внерабочее время ей позволительно встречаться с ними лишь в исключительных случаях. Любой такой случай заранее оговаривается.
  3. Дети, Томми (5 лет) и его младшая сестра Черил (3 года), обычно вместе играют на заднем дворике.
  4. Пригласить в дом другого ребенка имеет право лишь мать, но не дети. Томми может пойти поиграть к кому-нибудь из детей только по предварительной договоренности между матерями.
  5. Несмотря на то, что сестра мистера Уорнера с семьей проживают в соседнем квартале, они, как и другие родственники, видятся только в «плановом порядке», заранее договариваясь об этом по телефону или письменно.
  6. Знакомые Уорнеров знают, что хорошим тоном будет позвонить и заранее договориться о визите.

Эти семейные правила формируют известную всем членам семьи ее внешнюю границу. Этого было достаточно до тех пор, пока Томми не стал испытывать потребность в большей автономии, чтобы поддерживать дружеские отношения за пределами семьи. По мере взросления Томми все чаще стал заходить к соседям или приглашать приятеля из соседнего двора зайти и поиграть вместе. Вскоре он начал заходить в дом кузины отца, подолгу там задерживаясь. Отныне мать Томми вынуждена была контактировать с соседями и родственниками не по собственной воле, а вследствие вылазок сына во внешний мир. В связи с изменением потребностей членов семьи возникла необходимость выработки новых правил, регламентирующих границу семейной системы.

Каждая семья вырабатывает свои собственные правила, а границы семей имеют неодинаковую гибкость и проницаемость. В некоторых случаях границы чересчур ригидные (негибкие), что затрудняет адаптацию членов семьи к новой ситуации. Проницаемость границы характеризует возможность преодоления членами семьи границы системы или подсистемы. Иногда семейные границы отличаются высокой проницаемостью, тогда границы становятся диффузными или неопределенными, что ведет к избыточному доступу (вмешательству) в семейную систему других членов семьи или общества. Некоторые семьи имеют непроницаемые границы с внешним миров или между подсистемами семьи, что ограничивает необходимый доступ друг к другу или возможность сообщаться с внешним миром. Не стоит ли задуматься над тем, каковы гласные и негласные правила в вашей собственной семье? Возможно, вы будете удивлены, особенно если сопоставите свод семейных Правил со своими ценностями и установками в отношении контактов с внесемейным окружением.

Границы (или четко определенные трансакционные паттерны) существуют, как мы видели на примере семьи Уорнеров, не только вокруг самой семейной системы. Это способы взаимодействия между индивидами и подсистемами, настолько хорошо знакомые и привычные, что альтернативные варианты взаимодействия далее не рассматриваются. Паттерн взаимодействий между индивидами из различных подсистем получил в структурной семейной психотерапии название границ подсистем. Так, ребенок испытывает определенный дистресс, когда мать и отец что-то горячо обсуждают друг с другом. Обычно ребенок, пытаясь справиться с внутренним дискомфортом, тем или иным способом прерывает их разговор. Для этого имеются поистине безграничные возможности. Ребенок может попытаться привлечь внимание, дергая родителей за одежду или прося печенье, требуя с ним поиграть или вынуждая прибежать на кухню на звук разбитой банки с вареньем. Традиционный способ реагирования на подобное поведение ребенка во время спора родителей существенно влияет на формирование границы супружеской подсистемы. С одной стороны, родители могут предложить ребенку не вмешиваться в их разговор, сказав, например, «мама с папой разговаривают, не мешай». С другой стороны, родители могут тут же забыть о размолвке, немедленно реагируя на просьбу ребенка. В последнем случае граница вокруг супружеской подсистемы становится более зыбкой, поскольку разногласия между супругами не удалось урегулировать, что, скорее всего, скажется и на всех остальных сферах их взаимоотношений. Если этот сценарий будет развиваться в заданном направлении, то не исключено, что муж в гневе или раздражении после ссоры с женой отругает ребенка за пролитое варенье, а затем обвинит жену в беспечности за то, что она оставила банку в пределах досягаемости для ребенка. Вместо того чтобы наказать ребенка, жена может почувствовать себя незаслуженно оскорбленной и объединиться с ребенком, считая его и себя жертвами несправедливости.

Границы супружеской подсистемы в приведенном примере будут определяться тем, каким образом родители реагируют на попытки ребенка прервать их взаимодействие. Единственной трансакции не достаточно для того, чтобы сформировать правило взаимодействия. Если же тот или иной вид взаимодействия повторяется, то формируется паттерн или устанавливается граница, определяющая поведение членов семьи в случае супружеского конфликта.

Концепция границ тесно связана с другим важным положением структурной семейной психотерапии, а именно с концепцией вмешивающегося поведения. С. Минухин (Minuchin, 1974) описывает ось, на одном конце которой располагаются семьи с чрезмерно проницаемыми или диффузными границами между подсистемами. Так, об избыточной проницаемости границ, не способных защитить супружескую подсистему, можно говорить в том случае, когда муж и жена позволяют ребенку вмешиваться в свой конфликт. Сверхпроницаемость границ означает, что члены семьи «перемешаны» в семейной системе, утратили собственную автономию и не отвечают за свои поступки (то есть не учатся самостоятельно преодолевать свои проблемы). На другом конце этой воображаемой оси находятся семьи с непроницаемыми, или ригидными, границами. Члены таких семей мало контактируют друг с другом. Эти семьи представляют собой группу автономных индивидов. Их автономия сочетается с отсутствием взаимной поддержки. С. Минухин (Minuchin, 1974) называет такие семьи разобщенными (disengaged).

Подводя итог сказанному, отметим, что границы представляют собой правила взаимодействия, регламентирующие условия и способ поведения каждого из участвующих в этом взаимодействии членов семьи. Правила определяются структурой семьи, вытекают из стереотипных трансакций и меняются с течением времени. Границы семейных систем характеризуются различной гибкостью и проницаемостью и варьируются от диффузных, с проявлениями вмешивающегося поведения, до ригидных, в случае разобщенных семей.

Эволюция паттернов взаимодействия

Мы обсудили основные теоретические концепции, которые служат ядром структурной семейной психотерапии. Семейный организм функционирует на многих структурных уровнях. Семья как система вырабатывает определенные правила стереотипного поведения, которые регулируют ее жизнедеятельность. В каждый момент жизненного цикла семьи все ее члены имеют специфические потребности, связанные с поддержанием жизнеспособности и возрастными изменениями (Terkelsen, 1980), то есть нуждаются в пище, крове и безопасности (для поддержания жизнеспособности), а также в эмоциональном участии, поддержке и опеке (для роста и развития).

Семья вырабатывает методы функционирования, позволяющие удовлетворять все эти сложные, иногда противоречивые потребности. Требования к семейной системе постоянно меняются в связи с переменами, касающимися ее членов. Каждый этап жизни сопряжен с появлением у членов семьи новых потребностей. Так, семейная пара с маленькими детьми имеет совершенно иные потребности, нежели пара, чьи дети уже учатся в колледже. Выработка определенных стереотипов удовлетворения тех или иных потребностей упрощает процесс принятия решений. Соответственно, семья, подобно другим системам, организует свои функции в определенную структуру, в которой отражается специфика сфер ее жизнедеятельности.

Молодая бездетная семья имеет сравнительно простую структуру. Потребности супругов связаны в основном с их собственной семьей и родительскими семьями. Пара экспериментирует с различными способами удовлетворения этих зачастую противоречащих друг другу потребностей.

Молодожены, мистер и миссис Бэббс, стремились как можно больше времени проводить вместе. Однако им каждый вечер звонила мать жены, потому что ей «хотелось с кем-нибудь поболтать». Когда же звонка от нее долго не было, супруги начинали тревожиться, и жена сама звонила матери. Эта молодая семья столкнулась с необходимостью удовлетворять разнонаправленные потребности. Неудовлетворенность каждого из них и пары в целом сложившейся ситуацией толкала на поиски приемлемого решения, удовлетворяющего всех. Так, муж корил жену за ее зависимость от матери и отзывался о теще в пренебрежительном тоне. В свою очередь, жена пыталась объяснить муж, что ее мать одинока и хочется ее поддержать. Кроме того, супруги предпринимали и другие попытки изменить ситуацию: муж уходил ужинать к себе в кабинет или изыскивал повод для того, чтобы подольше задержаться на работе, а жена старалась сократить продолжительность разговоров с матерью.

Эта пара пыталась выработать варианты поведения для защиты своих формирующихся отношений (внешних границ семьи), усматривая выход в изменении взаимоотношений жены с родительской семьей. Существует множество приемлемых способов решения подобной проблемы. Например, методом проб и ошибок со временем можно прийти к компромиссу, когда муж и жена остаются наедине по выходным, а в иное время жена продолжает общаться со своей матерью. Кроме того, муж может находить все больше удовлетворения в работе, а также в занятиях в тиши своего кабинета. В этом случае все три стороны создают структуру (стереотипные, повторяющиеся действия), которая хоть и далека от совершенства, но приносит удовлетворение всем (Terkelsen, 1980). Теркелсен называет небольшие изменения, связанные с адаптацией в процессе развития и не затрагивающие структуру системы, изменениями первого уровня. Структура семьи Бэббсов характеризуется небольшим перевесом значимости для мужа его работы (там находят удовлетворение все больше его потребностей), в то время как жена с тещей по-прежнему продолжают интенсивно общаться. При этом супружеский конфликт так и остался неразрешенным, хотя и стал менее интенсивным. Коль скоро сформировалась определенная структура (Aponte & Van Deusen, 1981), семья способна функционировать и поддерживать состояние стабильности в отсутствие сильных стрессов.

Речь в данном случае идет об отсутствии важных стрессоров, происходящих за пределами семейной системы (например, потеря работы) или в ее рамках (например, болезнь или рождение ребенка). Состояние, когда «ничего не меняется», конечно, не может длиться вечно. Структура, которая удовлетворительно функционировала на одном этапе развития, может оказаться несостоятельной на другом этапе, в связи с изменением ситуации.

Для того чтобы проследить дальнейшую эволюцию семейной структуры, давайте вновь обратимся к семье Бэббсов, у которых уже родилась дочь. Жена сама становится матерью, муж отцом, а мать жены, соответственно, - бабушкой. Их новые роли предъявляют новые требования не только к родительскому поведению, но и к социальными и межличностными ожиданиями. Таким образом, на когнитивном уровне все члены семьи испытывают потребности, основанные на нормах, усвоенных в родительской семье и принятых в данной культуре. Эти потребности выражаются в виде тех или иных установок и стереотипов поведения в родительской роли.

К структуре, вполне приемлемой для молодой бездетной пары, отныне предъявляются дополнительные требования, которые обусловлены необходимостью в удовлетворении потребностей ребенка и потребностей, обусловленных родительской ролью. Давайте рассмотрим на примере семьи Бэббсов, как нарушается функционирование старой семейной структуры под действием новых стрессоров.

Миссис Бэббс проводит большую часть времени в заботах о маленькой дочке. Материнство приносит ей радость. Близкие отношения с бабушкой позволяют принять ее помощь по хозяйству (уборку, приготовление пищи и т. д.). Мистер Бэббс рад рождению дочери, однако испытывает раздражение из-за присутствия своей тещи. Теперь он сожалеет, что раньше слишком мало времени проводил с женой, ведь теперь и те немногие часы, которые они прежде проводили вместе, отнимает ребенок или бабушка. Существующая семейная структура требует от него оставить попытки сблизиться с женой и сконцентрироваться на работе. Проводя с женой все меньше и меньше времени, муж испытывает раздражение по отношению к обеим женщинам, своей жене и ее матери. Его раздражительность приводит к тому, что жена уже не очень-то стремится к общению с ним. И вновь семья переживает период тревоги и напряжения, пытаясь по-новому построить свои отношения, чтобы удовлетворить возросшие потребности семейной системы в целом.

Семья Бэббсов нуждается в новой структуре отношений, небольшие изменения здесь уже не помогут. Изменение второго уровня (Terkelsen, 1980) предполагает трансформацию не только на операциональном, но и на структурном уровне. Таким образом, невозможна простая корректировка найденного на предыдущем этапе жизненного цикла семьи компромисса, как в изменении первого уровня; неудовлетворенные потребности требуют поиска совершенно новых способов взаимодействия. Перестройка системы и поиск альтернативных вариантов взаимодействия требуют некоторого времени.

Через месяц, полный заботами исключительно о ребенке, миссис Бэббс, следуя совету матери, решила наладить близкие отношения с мужем (восстановить супружескую подсистему). Бабушка, устав от непривычной нагрузки, также захотела больше времени проводить дома. Все заинтересованные лица, каждый по-своему, искали альтернативных вариантов взаимодействия. Тем не менее запуск адекватного паттерна взаимодействия зачастую требует уникального сочетания событий. К тому лее работоспособная структура формируется лишь после неоднократного повторения определенного вида взаимодействия. В семье Бэббсов таким событием стала годовщина свадьбы. Мистер Бэббс разослал приглашения на обед, а миссис Бэббс попросила мать посидеть с внучкой. Бабушка согласилась, но при условии, что девочку привезут к ней (отражение ее собственной потребности в автономии). Не отдавая себе сознательно отчета в том, что в этот вечер закладывается новая структура отношений, все члены семьи замечательно провели время.

Мистер и миссис Бэббс возобновили близкие отношения, отмечая, что давно так хорошо не отдыхали. По дороге домой они остановились у дома бабушки, чтобы забрать ребенка, причем, по словам бабушки, девочке у нее понравилось. Кроме того, бабушка сказала, что, пожалуй, останется дома и отдохнет. Мистер Бэббс, чувствуя себя более свободно, поблагодарил ее и даже немного поболтал. Мистер и миссис Бэббс поехали домой и вместе уложили дочку спать. Они еще немного посидели у кроватки девочки, не подозревая о том, что в этот момент закладываются основы родительской подсистемы.

Неожиданно для всех членов семьи новый вид взаимодействия оказался весьма продуктивным и удовлетворял потребности каждого. Если такое взаимодействие распространилось бы и на другие сферы семейной жизни, оно бы вскоре закрепилось в новой семейной структуре. Остается надеяться, что со временем семья будет иметь менее проницаемые границы между поколениями, обновленную супружескую подсистему, а также зачатки родительской подсистемы. Структура такой семьи также недолговечна и должна быть достаточно гибкой, чтобы удовлетворять меняющиеся потребности.

Пример семьи Бэббсов иллюстрирует эволюцию структуры семьи в сторону более адекватного функционирования. Не во всех семьях это бывает именно так. Прежде чем перейти к рассмотрению техник вмешательства, давайте обратимся к структуре дисфункциональной семьи - очевидной мишени для применения той или иной техники.

Дисфункциональные семьи

Семейные психотерапевты структурного направления считают семейную систему адекватно функционирующей в том случае, если она обеспечивает взаимную поддержку и автономию отдельных своих членов. Обеспечение динамического равновесия между разнонаправленными функциями - обеспечения поддержки и предоставления автономии - это всегда компромисс. Для оценки адекватности семейного взаимодействия следует ответить на вопрос:« Предоставляет ли семья возможности для удовлетворения потребности в развитии всех ее членов?». Ответ на этот вопрос частично зависит от социальных условий и культуры семьи.

Психотерапевты структурного направления отрицают существование универсальной, единственно правильной структуры, подходящей для любой семьи независимо от времени и обстоятельств. Напротив, по их мнению, структура семьи должна прежде всего соответствовать имеющимся потребностям. Таким образом, лишь вопрос о том, позволяет ли данная структура удовлетворять потребности каждого члена семьи в данное время и в данных условиях, действительно имеет смысл. В случае отрицательного ответа семейная система считается дисфункциональной. Апонте и Ван Деусен (Aponte & Van Deusen, 1981} предлагают систему классификации дисфункциональных семей. Их подход к оценке структурной дисфункции основан на характеристике таких категорий, как границы, расстановка сил и распределение власти.

Проблемы, связанные с определением границ

Границы адекватно функционирующей семьи хорошо определены и достаточно гибки, отсюда следует, что дисфункциональная семья имеет размытые, негибкие границы или сочетание того и другого. Речь идет о степени проницаемости границ системы или подсистемы. В случае высокой проницаемости границ отсутствует четкая дифференциация между отдельными членами семьи, подсистемами или между семьей и социальным окружением. Это своеобразное «слипание» членов семьи мы ранее обсуждали как вмешивающееся поведение. Неопределенность границ семейного взаимодействия препятствует личной автономии и замедляет развитие индивидов. Примером подобной дисфункции служит семья, в которой ребенка называют не иначе как «мамин сынок» или «папина дочурка». Индивидуальные отличия, будучи проявленными на фоне существующих чрезмерно близких отношений, могут восприниматься родителями с неодобрением. Когда ребенок вырастает и становится молодым человеком или девушкой, его потребность в автономии усиливается, а близкие отношения с родителями замедляют его дальнейшее развитие.

Неопределенность границ подсистемы может привести к тому, что старший ребенок будет вести себя скорее как родитель. В такой семье границы родительской подсистемы излишне проницаемы. Выполнение ребенком родительских обязанностей не всегда свидетельствует о дисфункции системы, ведь в некоторых культурах и при определенных обстоятельствах это вполне оправдано. Термин ребенок-родитель, однако, соответствует тому случаю, когда ребенок вынужден выполнять непосильные для себя задачи. В такой семье появляются дополнительные проблемы, поскольку другие братья и сестры обычно имеют ограниченный доступ к родителям.

На противоположном полюсе располагаются разобщенные семьи, границы которых недостаточно проницаемы. Члены таких семей идут по жизни порознь, подобно поездам в ночи. Джон Розенберг (Rosenberg, 1982) описал семью из высшего общества, в которой оба родителя и четверо их детей ели в разное время различную пищу в разных частях дома. Безусловно, такое разделение членов семьи способствует их независимости, но что если кто-то из них вдруг ощутит одиночество или разочарование? Ригидность личных границ создает барьер, мешающий проявлению взаимной поддержки, участия и заботы.

Проблемы расстановки сил

Нет ничего необычного в том, что члены семьи объединяются для выполнения определенной задачи. В нормально функционирующих семьях эти коалиции непостоянны и зависят от конкретной ситуации. Устойчивая коалиция - та, в которой двое, сознательно или бессознательно, объединяются против третьего; например, отец с дочерью против матери. Устойчивость коалиции сказывается на всех семейных взаимодействиях, члены семьи выступают не по отдельности, а в команде. В устойчивых коалициях может возрасти внутренняя напряженность, от которой участники стараются избавиться. Это проявляется в открытых нападках на одного из членов семьи или проявлении по отношению к нему чрезмерной заботы. Так, пара может прийти к согласию, обсуждая дурное поведение своего ребенка-подростка; при этом чем хуже ведет себя подросток, тем более единодушны в своем негодовании родители.

Еще одна дисфункция, связанная с расстановкой сил в семье, была описана С. Минухиным как триангуляция (Minuchin, 1974). Вот как описывает ее С. Минухин:

В процессе тринагуляции каждый из родителей требует, чтобы ребенок принял его сторону. Причем поддержка одного их них автоматически означает вражду с другим. В условиях этой дисфункциональной структуры ребенок полностью парализован. Каждый его поступок расценивается одним из родителей как враждебный (р. 102).

«Треугольник» отношений может возникнуть и при другом сочетании участников. Любые два члена семьи, конфликтующие между собой, могут вовлечь в «треугольник» отношений третьего участника, пытаясь перетянуть его каждый на свою сторону. Примеров тому множество даже на международной арене, ведь как еще расценить дипломатическую борьбу сверхдержав за альянс с так называемыми «неприсоединившимися» странами Третьего мира.

Апонте и Ван Деусен (Aponte & Van Deusen, 1981) отмечают, что тесное взаимодействие в семейной системе неизбежно сопряжено с тем, что дисфункция затрагивает, как правило, более чем один аспект существования системы. Так, проблемы расстановки сил и установления границ часто взаимосвязаны - например, в устойчивой коалиции с участием представителей нескольких поколений, жены с ее матерью против мужа, можно выделить проблемы расстановки сил (жена с матерью против мужа) и проблему границ (мать нарушает границы супружеской подсистемы).

Проблемы разделения властных функций

В семейной системе власть обычно отражает способность индивида или подсистемы выполнять свои функции. Эта способность не является внутренней личностной характеристикой, а характеризует отношения в семье. Способность члена семьи к действию сильно зависит от времени, роли и ситуации. Так, отцу, скорее всего, удастся заставить сына-подростка сделать уборку в отсутствие посторонних лиц в доме, однако если тот же отец попытается это сделать в присутствии приятелей сына, результат может быть совершенно иным.

Готовность соблюдать субординацию зависит от обстоятельств. Так, проявление власти может натолкнуться на препятствие в одной ситуации и быть воспринято как должное в другой. Проблемы, связанные с разделением власти, непосредственно вытекают их функций системы (например, родительство или обращение за поддержкой). Выполнение любого действия в семье требует затраты усилий. Если усилия неадекватны задаче, не соответствуют функциям системы или имеют неверную точку приложения, действие не может быть успешно завершено. На приеме у психотерапевта родители часто жалуются на несговорчивость ребенка: «Он не делает ничего, о чем мы его просим», или «Я не могу достучаться до нее». Неудовлетворенность существующим разделением власти тесно связана с проблемами границ и расстановки сил. Так, межпоколенная коалиция, или альянс, между родителем и ребенком-родителем зачастую ослабляет власть родителя в отношении других детей в семье. Коалиция матери с дочерью против отца ослабляет родительскую власть над дочерью.

Дисфункциональное распределение власти в семье ведет к еще одной проблеме, - а именно нарушается способность отдельных членов семьи реализовывать собственный потенциал развития. Семья, стремящаяся оградить своего взрослеющего ребенка от превратностей жизни, лишает его возможности получить собственный опыт и обрести власть над окружающим миром. Подобное отношение со стороны родителей ведет к тому, что 17-летний подросток ведет себя как 7-летний ребенок, что, в свою очередь, побуждает родителей к более широкому использованию своей власти.

Практика структурной семейной психотерапии

Оценка семейных отношений

Семейные психотерапевты структурного направления полагают, что оценивание семейных отношений неотделимо от вмешательства. Вместо того чтобы использовать диагностический инструментарий и проводить предварительные интервью (Aponte & Van Deusen, 1981), процесс оценивания интегрирован с психотерапией. Оценка паттернов взаимодействия в семье происходит по мере того, как психотерапевт формирует терапевтическую систему.

Оценивая семейные отношения, психотерапевт пытается расширить концептуализацию проблемы. Семья склонна рассматривать проблему очень узко, сводя ее к алкоголизму или неуправляемому поведению ребенка. Члены семьи надеются, что психотерапевт избавит от симптома одного из них, идентифицированного пациента, не затрагивая паттерны взаимодействия в семье (Minuchin, 1974). Сторонники структурного направления, однако, склонны рассматривать идентифицированного пациента как свидетельство дисфункциональное™ семейной системы. Безусловно, психотерапевту следует обратить внимание на проблему идентифицированного пациента, но в то же время необходимо увидеть ее взаимосвязь с текущими взаимодействиями в семье.

С. Минухин (Minuchin, 1974, р. 130) выделяет шесть основных аспектов оценки семейного взаимодействия. Он рекомендует психотерапевтам:

  1. Обращать внимание на семейную структуру, излюбленные паттерны семейного взаимодействия и искать их возможные альтернативы.
  2. Оценивать гибкость системы и ее способность к совершенствованию, о чем позволяет судить перестройка существующих альянсов, коалиций и подсистем в ответ на изменение обстоятельств.
  3. Исследовать резонанс семейной системы, ее чувствительность к действиям отдельных членов. Семьи располагаются где-то между двумя полюсами, на одном из которых условно находится вмешивающееся поведение с чрезмерной чувствительностью к действиям отдельных членов и заниженным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза. На другом полюсе находятся разобщенные семьи с чрезмерно низкой чувствительностью к действиям отдельных членов и завышенным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза.
  4. Анализировать условия жизни семьи, определить источники поддержки и стресса.
  5. Оценивать успешность прохождения семьей текущего этапа жизненного цикла и выполнение соответствующих этапу задач развития.
  6. Исследовать способы использования симптомов идентифицированного пациента для поддержания желательных семье паттернов взаимодействия.

Психотерапевт оценивает семейное взаимодействие путем наблюдения за различными видами поведения. Ценную информацию можно получить, анализируя интонацию голоса, выражение лица, зрительный контакт с остальными членами семьи. Психотерапевту следует быть бдительным к тому, что кто-то из членов семьи мешает говорить другому, и в каких ситуациях это происходит. Кроме того, психотерапевт может поинтересоваться мнением остальных членов семьи относительно проблемы. На основании всей полученной информации выдвигается гипотеза о сути семейной проблемы и лежащей в ее основе структуре системы.

Цели

Выбор целей в структурной семейной психотерапии основывается на выдвинутой гипотезе о сущности проблемы и соответствующей структуре системы (Aponte & Van Deusen, 1981). Психотерапевт осуществляет непосредственное вмешательство с целью изменения паттернов взаимодействия в семье, а следовательно, и устранения усугубляющих проблему поведенческих последовательностей. Таким образом, целью структурной психотерапии является изменение паттернов трансакций. Эта цель является ближайшей и перспективной одновременно, определяя содержание психотерапевтической интервенции.

Следующий пример иллюстрирует процесс выбора цели на основании структурной гипотезы. В нашем примере фигурирует неполная семья, состоящая из 36-летней матери и шестерых детей. Идентифицированным клиентом является 16-летний подросток, недавно вернувшийся из исправительного учреждения, где находился за кражу автомобильных покрышек.

Семья проживает совместно с бабушкой по материнской линии с тех пор, как два года назад мать рассталась со своим вторым мужем. На первой же сессии проявился конфликт между матерью и 16-летним сыном. Бабушка пожаловалась, что мать плохо обращается с детьми. Мать сообщила, что до того, как они стали жить с бабушкой, старший сын оказывал ей значительную помощь.

На основании информации, полученной в ходе интервью, психотерапевт формулирует три гипотезы:

  1. Матери необходимо определиться в своей роли.
  2. Мать и бабушка должны четко разделить между собой ответственность (сформировать границы) за воспитание детей.
  3. Матери и 16-летнему сыну следует обсудить свой конфликт, как двум взрослым людям.

В соответствии с гипотезами сформулированы следующие цели:

  1. Мать должна взять на себя ответственность за воспитание детей.
  2. Бабушке следует подыскать себе занятие за пределами семьи.
  3. Мать и 16-летний сын должны прийти к соглашению и покончить с конфликтом.

Краткий обзор способов оценки семейных отношений и выбора цели в структурной семейной психотерапии будет дополнен при дальнейшем обсуждении техники вмешательства.

Техника

С позиций системного и структурного подходов психотерапевт не может не осуществить вмешательство. Первый телефонный звонок с просьбой о консультации означает, что отныне семья вступает во взаимодействие с психотерапевтом. Некоторые действия направлены на получение информации о сути проблемы, другие служат для того, чтобы обеспечить принятие психотерапевта семьей, а третьи непосредственно нацелены на перестройку семейной структуры. Действия психотерапевта структурного направления подобны отдельным мазкам художника на холсте.

Некоторые штрихи служат эскизом, но в сочетании с другими постепенно формируют новый образ. По мере того как определенные черты проступают все более зримо, точные движения кисти помогают сделать еще смутный образ узнаваемым. Заключительные штрихи художника придают картине ясность, законченность и живой импульс. Можно ли определить, какой именно штрих оказался наиболее важным для рождения нового образа? Каждое прикосновение кисти художника заключает в себе исследовательскую неуверенность и мощь созидания. Именно так и обстоит дело с техникой структурной психотерапии. Все техники этого направления ориентированы одновременно на идентификацию проблемы и на изменение структуры, поэтому в ходе дальнейшего обсуждения будут затрагиваться оба этих аспекта.

Создание терапевтической системы

Техника структурной семейной психотерапии в своей основе содержит усилия психотерапевта, направленные на то, чтобы стать частью семейной системы. Таким образом, психотерапевт и семья объединяются для создания новой временной системы, известной как терапевтическая система. Следовательно, техника начинается с присоединения (Minuchin, 1974) к семейной системе для того, чтобы стать «внутрисистемным» катализатором терапевтических изменений. С. Минухин (Minuchin, 1974) так писал о важности как можно более раннего присоединения к семейной системе:

Семья достигает успеха лишь в том случае, когда психотерапевту удалось проникнуть в систему наиболее подходящим в каждом конкретном случае способом. Ему следует приспособиться к семье, осуществляя вмешательство приемлемым для данной семьи образом. ... Однако его цели, тактика и «военные хитрости» полностью определяются процессом присоединения (р. 125).

Методы, с помощью которых психотерапевту удается присоединиться к семье, зачастую выходят за рамки сознательного осмысления и, по-видимому, аналогичны таковым при обычных человеческих отношениях. На протяжении последних десятилетий поп-культура предложила для описания этого феномена несколько выражений: сленг вроде на одной длине волны, в одном ключе, в одной упряжке описывают успешное присоединение. Каждая семья обладает уникальным набором характеристик, которые служат ключевой информацией о семейной идентичности. Ценности, установки, история, темы разговора, культура, язык - вот лишь некоторые составляющие, которые в уникальной комбинации формирующие семейную идентичность. Кроме того, все семьи имеют сложную структуру, регламентирующую правила взаимодействия между ее членами и с внешним миром. Психотерапевты структурного направления придают особое значение проявлению внимания и чуткости по отношению к членам семьи. Неотъемлемой частью техники структурной семейной психотерапии является процесс присоединения. Необходимыми для этого ключевыми навыками являются аккомодация (accommodation), отслеживание (tracking) и мимесис (mimesis) (Minuchin, 1974).

Аккомодация.

Аккомодация - это техника присоединения к семье путем подражания стилю и особенностям поведения членов семьи. Она имеет две основных составляющих. Во-первых, психотерапевт предпринимает определенные усилия с тем, чтобы приспособиться к стилю поведения, принятому в семейной системе. Такая адаптация предполагает наличие широкого поведенческого репертуара. Психотерапевт должен следить за использованием членами семьи метафор и семантических оборотов, не упуская из виду содержания сказанного. Крайне важно, чтобы психотерапевт был готов лично испытать эмоциональное воздействие семейных трансакций. Завоевать внимание семьи удается благодаря модификации собственного поведения, но последующие переживания необходимо концептуально организовать. Об успешной аккомодации свидетельствует готовность каждого члена семьи поделиться с психотерапевтом своими переживаниями. Возможно, при этом никаких реальных перемен в семье не произойдет; однако члены семьи должны уйти с желанием продолжить работу с этим психотерапевтом.

Вторым компонентом техники аккомодации является признание и уважение существующей семейной структуры. Поначалу психотерапевт играет по правилам семьи до тех пор, пока не удастся исподволь ввести новые. Один из способов аккомодации к семейным правилам - обращаться к членам семьи через добровольного посредника из их числа. В каждой семье вырабатываются собственные, уникальные способы такого взаимодействия. Случай семьи Эмишей иллюстрирует одну из возможных крайностей. Во время первого интервью психотерапевт, незнакомый с семейными правилами, допустил ошибку, обратившись с прямым вопросом к матери. Женщина склонила голову, отвела взгляд, как это до нее сделали дети, и ничего не ответила. Муж тут же повторил ей вопрос по-немецки. Она ему ответила также по-немецки, а он, обратившись к психотерапевту, перевел ее ответ на английский. При этом надо учесть, что, как потом выяснилось во время домашнего посещения, жена и сама прекрасно говорила по-английски. Семейные правила, выработанные в условиях жесткой патриархальной структуры, не позволяли никому, кроме отца, беседовать с «незнакомцами». Процесс аккомодации в данном случае непредвиденно затянулся, но в конце концов психотерапевту все же удалось присоединиться к семье.

Все попытки психотерапевта осуществить вмешательство, прежде чем будет создана терапевтическая система, будут отвергнуты семьей. Проблемы неизбежны и в том случае, когда психотерапевт неверно понимает смысл аккомодации, путая ее с общительностью и приветливостью. Присоединиться не значит быть особенно сговорчивым или дружелюбно настроенным; это значит быть вместе с семьей.

Отслеживание.

Отслеживание семейной коммуникации напоминает техники отношений, заимствованные из клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1961). Нерегламентированные вопросы, отзеркаливание содержания разговора и эмоций вкупе с предупредительным поведением помогают психотерапевту наладить контакт с семьей. Более сложные техники отслеживания подразумевают умение «слушать третьим ухом». При этом психотерапевт реагирует на такие мысли и чувства, на которые не удается ответить самим членам семьи. Иногда описание паттернов коммуникации облегчается при использовании метафор. Виртуозно владел навыками отслеживания С. Минухин, который прибегал к помощи разнообразных метафор для описания функционирования семьи, например, «между вами натянут провод» или «вы для него банк памяти». Зачастую его метафоры заимствованы из профессиональной терминологии членов семьи (например, он мог сказать электрику: «Между вами натянут провод», а механику: «Вы нуждаетесь в настройке»), предмета семейной гордости (например, семье, девиз которой «платить всегда вовремя», С. Минухин мог сказать: «Вы задолжали друг другу»), или семейного правила (например, члены семьи, привыкшие добросовестно относиться к работе, могли услышать от него: «Нельзя играть спустя рукава!»). Преобразование семейной реальности с помощью метафор происходит за счет отслеживания коммуникации в семье, как на уровне ее содержания, так и самого процесса. Отслеживание, как одна из форм аккомодации, эффективно лишь в том случае, когда психотерапевт настраивается на язык семьи, вместо того чтобы навязывать свой собственный.

Мимесис.

Мимесис по-гречески означает «подражание» или «копирование». С. Минухин (Minuchin, 1974) пользуется этим термином для обозначения аспектов техники присоединения, связанных с необходимостью для психотерапевта перенять стиль, настроение, позу членов семьи. Если психотерапевт снимает галстук и пиджак при работе с семьей с низким социально-экономическим статусом, это значит, что он использует мимесис. Кроме того, психотерапевт может поделиться с членами семьи личными переживаниями по поводу аналогичной собственной проблемы. Опытные психотерапевты структурного направления пользуются имитацией по большей части без особого умысла, просто руководствуясь естественным стремлением присоединиться к семейной системе.

Вместе с тем психотерапевт может использовать мимесис при взаимодействии лишь с одним из членов семьи (например, принимая ту же позу), чтобы к нему подстроиться. Как правило, в этом случае его цель состоит в создании временной коалиции с этим членом семьи для изменения расстановки сил. Мимесис значительно облегчает эту задачу, поскольку на невербальном уровне соответствует сообщению: «Мы очень похожи».

И, наконец, следует еще раз подчеркнуть, что разделение техники присоединения/ аккомодации и техники вмешательства сделано искусственно в учебных целях. В структурной семейной психотерапии аккомодация одновременно является вмешательством, а вмешательство нельзя осуществить без аккомодации. Все психотерапевты стараются проявлять по отношению к клиентам теплоту, участие и заинтересованность, однако ни одна другая теория не придает этому такого большого значения. Благодаря такому подходу в процессе обучения семейных психотерапевтов структурного направления уделяется много внимания привитию навыков создания терапевтической системы.

Фокусирование

Фокусирование означает выбор из обширной информации, предоставленной семьей, определенных аспектов, требующих исследования. Технику фокусирования можно понять по аналогии с фотографией. Представьте себе, что два фоторепортера получили задание сфотографировать одного и того же политика во время его предвыборной кампании. Такое задание объяснялось тем, что партия этого кандидата становилась все более популярной и привлекала все больше голосов избирателей. Первый репортер делал снимки всякий раз, когда его подопечный появлялся на публике, фотографируя с такого расстояния, чтобы в кадр попали и политические противники интересующего его кандидата. Продуманная и профессионально выполненная работа позволила нашему репортеру к окончанию избирательной кампании собрать обширное досье о ходе ее проведения.

Второй репортер предпочел иной подход. Поначалу он наблюдал за политиком в ходе его выступлений, делая обзорные снимки, как и первый фотограф. Однако вскоре его внимание привлекла особая связь выступающего с аудиторией. Речь политика была насыщена эмоциями, которые живо отражались на лицах слушателей. Фотограф начал уменьшать фокус, чтобы в кадр попал только политик и кто-то из аудитории. Наблюдая политика в различных ситуациях, фотограф фиксировал одну и ту же тему, проходящую красной нитью через многие выступления и образы слушателей. Этот репортер фокусировал объектив на фигуре политика, выбирая из многих тем выступлений лишь одну.

В этой аналогии второй фотограф смотрел сквозь содержание событий и фокусировался на единственной теме, которая лучше всего отражала отношения между политиком и его избирателями. Точно так же и психотерапевту не следует пытаться следить за содержанием разговора, вместо этого необходимо фокусировать внимание на теме, к которой разговор постоянно возвращается. Выбор темы больше зависит от того, что демонстрирует семья на процессуальном, а не на содержательном уровне. Оба фоторепортера собирали материалы о ходе избирательной кампании, но второй фотограф отмечал обмен эмоциями между политиком и аудиторией. В психотерапии гибкое фокусирование позволяет психотерапевту наблюдать за содержанием разговора с семьей (широкий фокус), одновременно отслеживая паттерны взаимодействия между участниками, - отражение структуры семьи (узкий фокус). Фокусирование на определенной теме является одним из способов изменения взглядов семьи на свои проблемы и отыскания альтернативных паттернов взаимодействия.

В клиническом примере, иллюстрирующем применение техники фокусирования, идет речь о семье, обратившейся к психотерапевту с жалобами на «строптивость» дочери. Мать и отец заявили, что были бы вполне счастливы, если бы не поведение дочери. Психотерапевт начал наблюдать за тем, как члены семьи описывают поведение дочери. С самого начала бросалось в глаза, что описание одним из родителей своей реакции на вызывающее поведение девочки было не по вкусу другому. Выражение ими своего несогласия совершенно не соответствовало содержательному уровню сообщений. Психотерапевт постепенно перевел разговор на то, каким образом они выражают несогласие друг с другом. По ходу сессии удалось сформулировать рабочую гипотезу о том, что членам семьи надо научиться выражать свое несогласие друг с другом. Свою интервенцию психотерапевт начал с того, что вынес на обсуждение семьи новое для них положение: разногласия в семье не только нормальное, но и полезное явление.

Разыгрывание паттернов взаимодействия

Разыгрывание паттернов взаимодействия (enactment) имеет место в том случае, когда психотерапевт занимает позицию наблюдателя и поручает семье воспроизвести типичную ситуацию, вместо того чтобы ее описывать. Психотерапевт может предложить членам семьи «обсудить между собой проблему» или «продолжить вчерашний спор». Инструкции могут быть и более четкими, например: «Скажите сыну, что ему надо сделать». Воспроизведение паттернов взаимодействия помогает децентрализовать позицию психотерапевта и улучшает понимание между членами семьи. Психотерапевт получает возможность наблюдать за тем, как семья разрешает конфликт, оказывает взаимную поддержку, организует коалиции и альянсы (Minuchin, 1974).

С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) описывают три этапа применения техники разыгрывания паттернов взаимодействия:

На первом этапе психотерапевт наблюдает спонтанные трансакции между членами семьи и принимает решение сделать акцент на тех или иных дисфункциональных аспектах. На втором этапе психотерапевт предлагает сценарий, в соответствии с которым члены семьи воспроизводят в его присутствии дисфункциональные паттерны своего взаимодействия. На третьем этапе психотерапевт предлагает альтернативные способы взаимодействия (р. 81).

Первый этап основывается на впечатлениях психотерапевта от общения с семьей, как правило, в ходе аккомодации. Сидя рядом с членами семьи и пытаясь проникнуть в систему, психотерапевт испытывает на себе действие многочисленных сил, регулирующих семейное взаимодействие. Чуткость и восприимчивость дают ключи к пониманию возможной дисфункции. На втором этапе психотерапевт фокусируется на выявленной в ходе первого этапа сфере дисфункционального взаимодействия и выдвигает рабочую гипотезу. Например, собираясь исследовать структуру родительской подсистемы, консультант фокусируется на дурном поведении одного из детей, предлагая родителям заставить его вести себя, как следует. Вместо того чтобы рассуждать о проблемах, семья демонстрирует их прямо на сессии. Помогая психотерапевту идентифицировать проблему, или установить диагноз, эта техника дает членам семьи новый опыт, позволяет сделать первый шаг на пути к изменению. Если раньше, до применения этой техники, семья связывала все проблемы с поведением кого-то одного, а члены семьи охотнее говорили друг о друге, чем общались между собой, то теперь они получили возможность по-новому, гораздо шире, взглянуть на проблему. На третьем этапе уже намечается отчетливый переход к структурным изменениям, на что указывали С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981).

На третьем этапе разыгрывания паттернов взаимодействия психотерапевт вновь вступает во взаимодействие с семьей, каким-либо способом сигнализируя о происходящем в зависимости от поставленной цели. Психотерапевту может потребоваться повысить интенсивность воздействия за счет увеличения продолжительности взаимодействия или ограничить участие некоторых членов семьи путем разметки границ (boundary marking). В определенных условиях приходится объединяться с одним из членов семьи для расшатывания семейной системы (unbalancing). Иногда для перестройки мировоззрения членов семьи требуется сделать акцент на их комплементарности или изменить формулировку их стойкого убеждения. Все эти техники составляют суть третьего этапа разыгрывания паттернов взаимодействия, предлагая альтернативные способы общения с семьей. Далее дается более подробное их описание.

Интенсивность воздействия

Термин интенсивность воздействия отражает усилия психотерапевта по оказанию значимого влияния на семью. Семейные системы обладают встроенными механизмами поддержания стабильности, действие которых направлено на снижение тревоги посредством поглощения или отражения внешних воздействий. Эти защитные механизмы становятся дисфункциональными лишь при условии, что границы системы непроницаемы и необходимая для изменения структуры информация от них отражается, а также в том случае, когда внешние границы семьи чрезмерно проницаемы и безопасность достигается за счет границ каждого отдельного члена. В любом случае семья имеет низкий порог тревожности и будет пытаться смягчить сообщение психотерапевта, встраивая его в уже существующие паттерны реагирования. (В данном контексте аккомодацию можно рассматривать как попытку психотерапевта передать системе новую информацию в такой форме, чтобы она могла быть легко переработана уже существующими в семье паттернами реагирования.)

Сторонники структурного направления подчеркивают, что одного того, что психотерапевт хочет донести информацию до членов семьи, недостаточно. Даже если члены семьи услышали адресованное им сообщение и с готовностью на него откликнулись, терапевтического изменения, возможно, так и не удастся достичь. В связи с этим в структурной семейной психотерапии особое внимание уделяется поиску способов увеличения интенсивности воздействия. Этого можно достичь, расширяя диапазон возможных вариантов реагирования, в том числе выходя за пределы общепринятых норм поведения. Броские эффекты, хронометраж и увеличение интенсивности воздействия - все это сопряжено с напряжением участников, и психотерапевту следует умело пользоваться этими приемами.

С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) выделяют несколько техник для увеличения интенсивности воздействия, в том числе: 1) простой повтор сообщения, 2) повторение сообщения в сходных между собой ситуациях, 3) варьирование продолжительности того или иного взаимодействия, 4) изменение дистанции между взаимодействующими людьми, 5) невовлеченность в семейную систему. Эти техники могут применяться как для оценки отношений, так и для поощрения терапевтических изменений.

Простое повторение сообщения способствует увеличению интенсивности воздействия за счет того, что психотерапевт все время возвращается к одной и той же теме, не давая семьи проигнорировать его сообщение. Иногда следует повторять вопрос до тех пор, пока семья не даст на него адекватный ответ. Кроме того, целесообразно преподносить сообщение в различных формах, пока не будет найдена приемлемая в данном случае. При этом психотерапевт подобен сидящему Будде; его спокойствие и неподвижность создают напряжение, ослабить которое членам семьи удается лишь тогда, когда они начинают действовать в соответствии с его рекомендациями. Повторение используется и в тех случаях, когда требуется увеличить интенсивность воздействия: сообщения, на первый взгляд различные, в действительности направлены на достижение одного и того же структурного изменения. Так, если родитель чрезмерно опекает ребенка-подростка, ему могут предложить: 1) не будить ребенка утром, позволив ему просыпаться самостоятельно, 2) разрешить идти в школу пешком, если он опоздает на автобус, 3) перестать следить за тем, как он выполняет домашние задания, а также 4) дать ему карманные деньги для траты по своему усмотрению. Кроме того, родителя могут попросить больше времени проводить вне дома, занимаясь, например, любимым делом. Эти рекомендации могут показаться разнонаправленными, однако по сути дела все они вызывают одно структурное изменение - развития у подростка чувства ответственности.

Психотерапевт может усилить воздействие во время сессии, поощряя членов семьи к увеличению продолжительности взаимного общения и выходу за привычные для семьи пределы. Эта техника подталкивает участников к переходу через определенный порог, за которым самоконтроль уже не действует, и выходу на опасную территорию. Иногда такой прием позволяет спровоцировать диагностически значимый конфликт или же, напротив, выявить дополнительные ресурсы семьи, такие как нежность и забота. В любом случае члены семьи начинают вести себя по-новому, открывая альтернативные способы взаимодействия.

Увеличению интенсивности воздействия могут способствовать манипуляции с физическим пространством. Придвигаясь ближе или помещая двух членов семьи рядом, психотерапевт учитывает взаимосвязь между изменением личных границ и соответствующим эмоциональным откликом. Поскольку члены семьи в течение жизни привыкли поддерживать «нормальную» дистанцию между собой, ее уменьшение сразу же вызывает напряжение. Провокация напряжения в сочетании с терапевтическим сообщением позволяет значительно увеличить интенсивность воздействия на членов семьи.

И наконец, увеличению интенсивности воздействия способствует поведение психотерапевта, не соответствующее ожиданиям членов семьи. Эта техника угадывается во многих действиях психотерапевтов структурного направления. Например, в одном случае психотерапевт уже при первом телефонном разговоре будет настаивать на присутствии всех членов семьи, несмотря на приводимые веские доводы в оправдание их отсутствия. В другом случае он может выглядеть сконфуженным, когда члены семьи предлагают ему выступить в роли эксперта. Рассмотрим пример семьи, в которой взрослые молодые люди испытывали потребность расстаться с родительским домом, но никак не могли этого сделать. Родители пытались найти выход из положения, обращаясь за помощью к экспертам; они уже успели побеседовать со священником, посещали бесплатные курсы для родителей при местной школе, даже прикрепляли к холодильнику график покупки продуктов. Все эти обычно эффективные действия потерпели неудачу по причине слабости самой родительской подсистемы: многократно обращаясь за помощью, родители при малейших затруднениях переставали следовать полученным советам. С целью увеличения интенсивности воздействия психотерапевт отклонил попытки родителей навязать ему роль эксперта.

Отец: Вы наша последняя надежда. Мы слышали о вас самые лестные отзывы и поверьте, мы готовы в точности следовать вашим советам. Только скажите, что надо делать!

Психотерапевт: [Длительная пауза] Черт возьми, не имею ни малейшего понятия. Все, что вы пробовали, обычно помогает. [Пауза] Может быть, вы сами что-нибудь предложите? Есть идеи?

Целью психотерапевта было помочь родителям мобилизовать внутренние ресурсы. Не давая навязать себе роль очередного эксперта, психотерапевт усилил свое сообщение тем, что подтолкнул родителей взять на себя ответственности за изменения.

Таким образом, психотерапевт структурного направления имеет в своем распоряжении широкий диапазон вариантов поведения для усиления драматизма влияния кризиса или интенсивности воздействия в ходе психотерапии. С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) пишут об этом так: «Психотерапевту следует донести свое сообщение до членов семьи. Если они плохо слышат, психотерапевт должен кричать» (р. 141).

Разметка границ

Разметка границ включает ряд действий, направленных на изменение структурных границ семьи. По мере того как происходит аккомодация психотерапевта к семейной системе, он начинает замечать особенности поведения и взаимодействия членов семьи, которые позволяют идентифицировать существующую в семье систему границ. Следующий пример иллюстрирует возможности психотерапевта по изменению структурных границ семьи.

Семья, обратившаяся за консультацией, включала мать-одиночку, только что поступивших в колледж двоих 20-летних дочерей-близнецов и 15-летнюю девочку, прогуливающую уроки и вызывающе ведущую себя дома. В начале сессии психотерапевт заметил некоторые особенности, дающие информацию о семейных границах. Войдя в помещение, члены семьи стали рассаживаться. Близнецы уселись рядом, с одной стороны от них разместилась мать, а с другой 15-летняя дочь. Одна из близнецов велела младшей сестре передвинуться (дальше от матери). Согласившись пересесть, девочка надула губы и плюхнулась в соседнее кресло. Когда психотерапевт впервые заговорил с матерью, ему одновременно ответили мать и близнецы, дополняя ответы друг друга. Когда зашел разговор о проблемах, возникающих по утрам, психотерапевт обратился к 15-летней девочке и поинтересовался, легко ли ей утром вставать. Тут же со стороны близнецов посыпались жалобы на то, как им трудно бывает разбудить сестру, так что приходится иногда прибегать к крайним мерам, для того чтобы вытащить ее из постели.

После этого психотерапевту удалось составить своего рода карту семейных границ. Он предположил, что близнецы выступают в роли детей-родителей, что указывает на неопределенность границ родительской подсистемы. Близнецы пользовались частью родительского авторитета матери, что увеличивало дистанцию между матерью и младшей дочерью. Такое соотношение ролей мешало всем трем дочерям научиться быть сестрами; то есть слабой в этой семье была и подсистема сиблингов. Предварительных гипотез оказалось достаточно, чтобы предпринять некоторые действия по разметке границ. Во-первых, психотерапевт иначе рассадил участниц: мать и 15-летнюю дочь поместил рядом, одну из близнецов посадил рядом с младшей сестрой, а другую, более разговорчивую, ближе к себе.

В связи с тем, что мать работала в агентстве по подбору персонала, психотерапевт предложил определенный сценарий (метафора). Принятые на работу как ее помощницы девушки-близнецы вмешиваются в ее дела, забывая о собственных обязанностях. Психотерапевт посоветовал использовать исполнительную власть, для того чтобы напомнить о стоящих перед ними задачах, о необходимости получить образование и заняться собственной карьерой. Чуть позже на этой же сессии психотерапевт инициировал разыгрывание паттернов взаимодействия между матерью и младшей дочерью по поводу вызывающих разногласие вопросов. Немедленно вмешалась одна из близнецов, а затем и другая. Психотерапевт поднятием руки заставил замолчать ту из них, что сидела рядом с матерью, и чуть коснулся руки своей соседки. Затем, обращаясь к матери, он сказал: «Они вмешиваются в ваши дела!» Мать, приняв сообщение, тут же велела им не мешать.

В данном случае психотерапевт разметил границы путем: 1) пересаживания участников, 2) рефрейминга проблемы, а также 3) блокирования попытки близнецов выступить в материнской роли. Существует множество способов разметки границ между подсистемами. Подобно техникам увеличения интенсивности воздействия, техники разметки границ гораздо более эффективны при их повторном применении в ситуациях со сходной структурой.

Расшатывание семейной системы

Термин расшатывание семейной системы применяется в структурной семейной психотерапии для описания действий психотерапевта, направленных на изменение расстановки сил в подсистеме или между подсистемами. В частности, психотерапевт использует техники расшатывания для того, чтобы объединиться с тем членом семьи, позиция которого особенно слаба. Своим обращением за помощью семья дает психотерапевту власть (или влияние), а тот уже использует ее в терапевтических целях. Единственным исключением, когда такой власти психотерапевт не имеет, является принудительное направление семьи к психотерапевту, например, по решению суда. Как правило, передавая власть над собой в руки психотерапевта, члены семьи не готовы ощутить на себе лично ее тяжесть (то есть предполагается, что измениться предстоит лишь «больному» члену семьи). По мнению сторонников структурного направления, поддержка этой позиции психотерапевтом - гарантия неэффективности вмешательства. Напротив, в структурной психотерапии консультант часто использует свою власть для того, чтобы поддержать одного из членов семьи в ущерб другим. Такой прием создает новые альтернативы, увеличивая сложность и гибкость семейной системы, помогает изменить семейную структуру.

Примером применения техники расшатывания семейной системы служит случай с матерью-одиночкой, сестрами-близнецами и 15-летней «возмутительницей спокойствия». Психотерапевт использовал свою власть для расшатывания дисфункциональной родительской подсистемы. Он помог матери лишить близнецов родительской роли, хотя его действия вызвали у близнецов кратковременное напряжение. Кроме того, не пытаясь ослабить напряжение, он воспрепятствовал тому, чтобы близнецы вмешались в конфликт. Психотерапевт структурного направления может позволить себе такие действия, поскольку вмешательство фокусируется на семейной системе, или организме, в целом, а не на отдельных членах семьи.

Расшатывание семейной системы может происходить и в более простой форме, когда психотерапевт принимает сторону одного из членов семьи, заявляя: «Я согласен с вами. Правы вы, а не они. Их необходимо убедить в правильности вашей позиции». Следует отметить, что содержание взаимодействия значит гораздо меньше, чем структурные аспекты; то есть психотерапевт объединяется с членом семьи вовсе не потому, что разделяет его точку зрения, а потому, что усиление его позиции способствует изменению структуры семьи. Например, принимая сторону страдающей депрессией жены, которая жалуется на привычку мужа работать допоздна, психотерапевт имеет намерение расшатать супружескую подсистему, а не осудить поведение мужа.

Еще одним приемом является попеременная поддержка то одного, то другого члена семьи с целью содействовать повышению их компетентности в различных областях семейного функционирования. Тот же муж может не иметь ни малейшего авторитета как родитель. Решив прибегнуть к попеременной поддержке, психотерапевт предпринимает попытку расшатать отношения, сначала поддержав жену в ее жалобах на привычки мужа, а затем, перейдя на сторону мужа в его стремлении отвоевать себе роль отца. Расшатывание семейной системы возможно за счет: 1) присоединения, 2) попеременной поддержки или 3) лишения члена семьи своего внимании и поддержки. Последний прием достаточно действен, поскольку затрагивает потребность в принадлежности исключенного из взаимодействия с психотерапевтом члена семьи. Отстраненный, находящийся в оппозиции или пытающийся контролировать ситуацию член семьи может вступить в борьбу с психотерапевтом за свое место в семье. Поскольку психотерапевт управляет взаимодействием, он определяет, на каких условиях этот член семьи будет допущен в систему; то есть платой за возвращение может быть участие во взаимодействии или терпимость к другим членам семьи, в общем, все, что способствует улучшению структуры.

Комплементарность

Зачастую полезно бывает дать членам семьи понять, что все они взаимосвязаны между собой, то есть действия одного дополняются действиями другого. Такая взаимосвязь в структурной психотерапии получила название комплементарности.

Рассмотрим это явление на примере семьи Смитов.

Муж в начале сессии сидит с опущенной головой, разглядывая мозоли на руках. Мясник по профессии, он с недавних пор начал страдать приступами депрессии, гнева и суицидальных мыслей. Особенно его тревожит новая работа жены как страхового агента. Через некоторое время мистер Смит формулирует проблему.

Муж: Я думаю, все дело во мне; мне кажется, что внутри меня два человека, какая-то смесь. Один из них жутко ревнует мою жену. Я не доверяю ей. Думаю, она покупает одежду, чтобы кому-то понравиться, а тот другой внутри меня знает лучше и твердит, что я дурак, и это сводит меня с ума. Временами я словно цепенею и ничего не могу понять.

Психотерапевт: Как жена заставляет вас ревновать?

Муж: На самом деле, она ничего такого не делает. Все потому, что я очень впечатлительный. Я люблю жену и боюсь ее потерять. Не знаю.

Психотерапевт: Наверняка знаете. Что-то в поведении жены заставляет вас ревновать. Что она делает? Я думаю, она слишком чувствительна, а вы чересчур осторожны с ней. Что произойдет, если вы на нее по-настоящему рассердитесь?

Муж поначалу занял позицию «это моя вина, жена здесь ни при чем». Психотерапевт не согласился с этим, высказав предположение, что это межличностная проблема. Кроме того, приведенный диалог ясно показывает усилия психотерапевта по расшатывании супружеской системы: пусть ненадолго, но он присоединялся к мужу. Позднее на этой же сессии мужу все же удается выразить свой гнев в связи с поведением жены. Психотерапевт избирает другой способ, чтобы подчеркнуть комплементарность.

Психотерапевт: [Жене] Мои поздравления. [Пожимает ей руку] Вы что-то сделали, не знаю, что именно, но вы определенно помогли ему сказать то, что нужно. Превосходно. [Мужу7Что она сделала? Что произошло?

Муж: Точно не знаю. Думаю, я в последнее время был не в лучшей форме и теперь не уверен в том, что произошло.

Психотерапевт: Понимаю, что вы чувствовали себя неважно, но мне кажется, что такое общение между вами, без слов, продолжалось уже многие годы.

Здесь психотерапевт подчеркивает комплементарность пары, поздравляя жену с изменением поведения мужа. Кроме того, психотерапевт показывает им, что на самом деле они имеют влияние друг на друга и могут общаться конструктивно. Благодаря вмешательству муж получает возможность наладить отношения с женой, которая помогла ему выразить свой гнев. Далее психотерапевт развивает тему комплементарности, говоря о том, что поведение мужа и жены есть часть единого целого (такое общение между вами продолжалось уже многие годы). Неожиданный временной подход поможет паре отойти от сиюминутного взгляда друг на друга и обратить внимание на эволюцию своих отношений с течением времени, следствием чего станет рост понимания взаимной комплементарности.

Перестройка реальности

Перестройка реальности начинается с момента, когда психотерапевт по-новому интерпретирует семейные отношения. Часто семья уделяет чрезмерно много внимания своей проблеме просто потому, что видит ее однобоко. Полезность перестройки реальности убедительно доказывается примером из истории.

Один храбрый юноша из индейского племени сиу, живший в конце XIX века, был недоволен своей жизнью. Он нехотя продолжал выполнять свои обязанности в племени, пас лошадей, собирал ветки для костра, охранял стоянку. Переделав все дела, он подолгу гулял, предаваясь мечтаниям. Мечтал о том, как убьет бизона, или проберется во вражеский лагерь, или захватит множество лошадей и шкур. Временами он чувствовал себя так, словно уже совершил все эти подвиги. Рассказав о своих мечтах членам семьи, юноша настаивал на том, что когда-нибудь все это станет реальностью. Родители говорили, что сын не готов стать мужчиной, ведь мужчине не пристало тратить время на пустые мечты.

В конце концов, семья настолько обеспокоилась его поведением и равнодушием к «нормальной» жизни, что решила обратиться за помощью к местному мудрецу, знахарю и колдуну. Мудрец выслушал их рассказ и попросил оставить его на время размышлений. Выйдя наконец из своего вигвама, он сообщил, что ему было видение о том, что мир духов избрал их сына посредником для общения с людьми. Юноша вот-вот должен был получить важное послание от духов, и к этому следовало хорошенько подготовиться. Знахарь приказал родителям построить подальше от стоянки небольшой шалаш. Юношу надо было препроводить туда и оставить до тех пор, пока он не получит послание духов. Колдун посоветовал родителям попрощаться со своим сыном, который после пребывания в шалаше совершенно переменится и получит другое имя. После беседы с колдуном о необходимости быть храбрым и оставаться в шалаше до получения мысленного послания от великих духов юноша вошел в шалаш.

Спустя два дня родителя стали беспокоиться о судьбе сына. Однако все соплеменники только и говорили о нем и о том видении, что будет ему послано, убеждая их в том, что время пролетит быстро. Наконец, появился обессиленный юноша и направился прямо к колдуну, чтобы рассказать ему о видении. Индейцы столпились около жилища колдуна в ожидании важных вестей. Родители, как и все остальные, замерли в молчании. Колдун так истолковал соплеменникам видение: «Духи желают, чтобы мы исполнили особый танец, танец, который обеспечит нашему племени мир и процветание».

В течение последующих дней юноша, получивший взрослое имя Черный Лось, обучал соплеменников исполнению танца, который явился ему в видении. Прошли годы, и Черный Лось стал вождем своего народа, используя свой дар ясновидения на пользу людям (Neihart, 1961).

Семья юноши сконструировала свою реальность таковой, что молодой мужчина продолжал считаться мальчиком. Считая его мечты свидетельством слабости, родители пытались удержать его подле себя. Несомненно, определенные структурные элементы этой семейной системы поддерживали такой взгляд на реальность, и наоборот.

Структурная семейная психотерапия фокусируется на техниках перестройки, или рефрейминга, взглядов на реальность, отдавая при этом должное лежащей в их основе структуре. Далее мы обсудим некоторые характеристики рефрейминга системных конструктов на примере истории про Черного Лося и случаев из практики.

При рефрейминге семейной системы психотерапевт сначала должен изменить взгляды семьи на реальность. При помощи техники фокусирования психотерапевту предстоит собрать осколки и фрагменты того, что сообщает семья, и сложить из них мозаику нового подхода к реальности. Как в ходе аккомодации семейная система превращается в терапевтическую, так же терапевтическая реальность должна быть создана на основе семейной реальности. В истории про Черного Лося знахарь, воспользовавшись своей ролью эксперта, из семейного конструкта «сына-мечтателя» сконструировал реальность, в которой сын получал «важные послания из потустороннего мира». Такая реконструкция стала возможной, поскольку хорошо согласовалась с другими семейными конструктами. Таким образом, семья смогла принять эту реальность благодаря тому, что ее взгляд на мир допускал такую возможность. Клинический пример создания терапевтического конструкта - это, например, истолкование приступов раздражения или склонности к уходам из дома у ребенка как сигнала родителям о том, что следует научить ребенка выражать свою независимость.

Психотерапевт может создать терапевтический конструкт, придавая симптому атрибуты универсальности. Знахарь в истории про Черного Лося истолковал «мечты» как «видения». Заявив о том, что ему было видение, колдун силой своего авторитета вложил в сообщение информацию о том, что мечты можно рассматривать как явление более высокого порядка. Работая с религиозной семьей, в которой сильны традиции патриархата, психотерапевт должен затронуть конструкт дистанцированного, эмоционально сдержанного отца, сказав ему: «Без сомнения, главе семьи требуется незаурядное мужество, чтобы проявить доброту и отзывчивость». Делая акцент на универсальности, психотерапевт структурного направления объединяет конструкт дисфункциональной семьи с универсальным конструктом, открывает перспективы для новых идей и видов поведения.

Еще один способ реконструкции реальности - приписать недостатку значение силы. В истории про Черного Лося родители юноши были полны отчаяния, поскольку их сын никак не мог повзрослеть, а проводил время в бесплодных мечтаниях, и вдруг все переменилось. Что именно? Семья стала гордиться юношей, который прослыл среди соплеменников ясновидящим, то есть недостаток стал силой. Структурная психотерапия придает большое значение преобразованию семейного недостатка в силу и гордость семьи. Так, С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) разъясняют, каким образом представления семьи о собственных недостатках мешают поиску новых альтернатив: «Фактически представления членов о мире крайне узки и концентрируются лишь на патологии. Расширение этих представлений, фокусирование на сильных сторонах семьи может привести к трансформации ее отношения к реальности» (р. 269).

Исследование сильных сторон семьи не сводится к одному психотерапевтическому приему. Акцентирование сильных сторон является основной техникой структурной семейной психотерапии и базируется на положении о том, что при благоприятных условиях семья обладает внутренними предпосылками к развитию. Это оптимистическое положение является непременной составляющей всех техник структурной психотерапии, преследующих цель создания «терапевтической реальности». Психотерапевт, который находит и подчеркивает сильные стороны идентифицированного пациента или увеличивает интенсивность воздействия, убеждая супругов продолжить спор вплоть до разрешения конфликта, вселяет в членов семьи оптимизм и уверенность в собственных силах. Подобно знахарю из племени сиу, психотерапевт структурного направления верит в то, что можно изменить реальность, описав ее по-другому.

Пример из практики

Следующий пример служит иллюстрацией принципов структурной семейной психотерапии.

Этель, 10-летнюю пятиклассницу, привели на консультацию в местный центр психического здоровья родители, Лерой и Глория Родригес, озабоченные частыми жалобами дочери на боли в животе и ее нежеланием посещать школу. Предварительно девочка была осмотрена семейным доктором, который после тщательного обследования не выявил никакой патологии. При сборе социального анамнеза психотерапевт выяснил, что мистер Родригес был строителем, подолгу задерживался на работе, иногда отсутствовал дома в течение нескольких дней подряд. Миссис Родригес была домохозяйкой, причем главной ее помощницей была мать, жившая неподалеку. Ниже приводится фрагмент интервью:

Миссис Родригес: Ну, больше всего меня беспокоят боли у Этель. Она иногда чувствует себя настолько плохо, что я ощущаю вину за то, что отправляю ее в школу. Так было и вчера, они с матерью ужасно рассердились на меня за это. Этель выглядела совершенно больной.

Психотерапевт: Мистер Родригес, а вы как относитесь к этой проблеме?

Мистер Родригес: По правде говоря, я мало что об этом знаю. Жена с дочерью все время пререкаются из-за этого, но я стараюсь не вмешиваться, такой уж у меня характер. Мне не нравится, что Этель ходит в школу больная, но я хочу, чтобы было лучше для нее. Мне кажется, что иногда она притворяется.

Этель:[Громко и чуть не плача] Они не понимают, как я страдаю и как тяжело сидеть в школе, когда так себя чувствуешь. Иногда у меня даже болит голова! Не понимаю, почему мне нельзя учиться дома! Никто меня не слушает!

Миссис Родригес: Дорогая, мы слушаем тебя внимательно. Я абсолютно уверена в том, что кто-то всегда должен быть недоволен. Учителя настаивают на посещении школы, моя мать считает, что нельзя отправлять Этель в школу, когда она больна, а Этель не идет ни на какие уступки. Когда время идти в школу, Лероя обычно уже нет дома.

Мистер Родригес: Да, я вынужден уходить на работу рано. Я не могу опаздывать каждый день из-за того, что ее надо оправлять в школу. Даже сегодня, беседуя здесь с вами, я теряю деньги.

Исходя из имеющейся на данный момент информации, психотерапевт заподозрил существование проблем с границами. Создавалось впечатление, что в родительскую подсистему вмешивается мать миссис Родригес, в то время как между мистером Родригесом и остальными членами семьи границы были размыты, возможно, из-за его прежних попыток вмешаться в конфликт.

Сначала психотерапевт сфокусировался на родительской подсистеме, предложив им обсудить, как уговорить Этель идти в школу на следующий день. Мистер Родригес начал со слов: «Меня все равно в это время уже не будет». Ему еще раз предложили поговорить с женой, вместо этого он вновь обратился к психотерапевту. Решив усилить воздействие за счет затягивания разговора, психотерапевт попросил их продолжить дискуссию между собой. При этом мистер Родригес, обращаясь к нему, сказал: «Вы знаете, ведь мы обычно мало говорим. Такое впечатление, что наши дискуссии иногда переходят...», - но жена не дала ему договорить: «Такое впечатление, что ты просто не хочешь ничего делать». В этот момент Этель громко заявила: «Вам не удастся заставить меня идти в школу, когда я больна».

Психотерапевт разметил границы, напомнив Этель, что не следует вмешиваться в разговор родителей, а самим родителям предложил смотреть друг на друга во время разговора. Как часто бывает в семьях, где дети страдают психосоматическими заболеваниями, конфликт быстро прекратился. Когда супруги вновь попытались заговорить с психотерапевтом, вместо того чтобы беседовать между собой, она жестом попросила их вернуться к своему разговору и отвернулась. В результате продолжительной дискуссии родители все же пришли к выводу о необходимости отправить Этель завтра в школу.

Работу по изменению паттернов взаимодействия в семье психотерапевт решила начать с того, чтобы сократить дистанцию между отцом и дочерью. Этель получила задание отмечать на графике время возникновения боли и показывать свои записи каждый вечер отцу. Вместе они должны были обсуждать предшествующие и сопровождающие боль события и способы совладания с болью. Это задание призвано было способствовать совместному времяпрепровождению отца и дочери в безопасном удалении от матери.

На следующем этапе психотерапии решено было проработать конфликт в супружеской подсистеме. Родители обсудили другие спорные вопросы, и миссис Родригес пожаловалась, что часто скучает. С одобрения супруга она решила больше времени проводить вне дома. Работая неполный рабочий день, она стала меньше вмешиваться в дела Этель и реже общаться со своей матерью. По мере того как улучшалась способность супругов к урегулированию взаимных разногласий, они стали больше времени проводить вместе.

Структура данной семьи включала диаду мать - дочь, чрезмерно вовлеченных в дела друг друга, и дистанцированного отца. Кроме того, в этой семье было принято избегать конфликтов. Основная цель, таким образом, заключалась в том, чтобы разметить границы между родителями и ребенком, делая отца более, а мать менее доступной для дочери. Вторая цель заключалась в выведении скрытого конфликта на поверхность и помощи родителям в его преодолении. По мере того как супружеская диада становилась сильнее, уменьшалась ее потребность в триангуляции с ребенком или членами расширенной семьи.

Эффективность структурной семейной психотерапии

Имеется опыт применения структурной семейной психотерапии в отношении семей четырех клинических типов: семей с низким социально-экономическим статусом (Minuchin, 1974), семей с психосоматическими симптомами (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978), алкоголических семей (Davis, Stern, & Van Deusen, 1977), а также семей наркоманов (Stanton & Todd, 1979; Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal, & Hervis, 1983). В этих исследованиях делался акцент на проявлениях дисфункции или на результате вмешательства.

Есть веские доказательства в пользу эффективности структурной семейной психотерапии в отношении детей с психосоматическими проявлениями и взрослых, испытывающих пристрастие к психоактивным веществам. С. Минухин с сотрудниками (Minuchin et al., 1978) обнаружил, что конфликтная ситуация в семье может привести к развитию кетоацидоза у детей с психосоматическими проявлениями. Авторы в эксперименте показали, что родители детей с психосоматическими симптомами более склонны разряжать напряжение на детях, по сравнению с родителями здоровых детей и детей с нарушениями поведения. Можно говорить о том, что дети с психосоматическими заболеваниями ценой своего здоровья помогают снять напряженность в отношениях между родителями, поскольку конфликтная ситуация в семье вызывает повышение содержания у них в крови жирных кислот.

Эффективность структурной семейной психотерапии при работе с семьями героиновых наркоманов (Stanton & Todd, 1979) являет собой наглядный пример единства теории и практической работы (Piercy, Sprenkle, & Associates, 1986). В исследовании с надежным контролем Дюк Стэнтон с сотрудниками обнаружил, что структурная семейная психотерапия связана с уменьшением выраженности симптомов у наркоманов и их семей в условиях индивидуального вмешательства и в группе с применением плацебо. Более того, эти изменения сохранялись на протяжении от 6 до 12 месяцев.

Оценка эффективности структурной психотерапии для семей с низким социально-экономическим статусом, а также семей с психосоматическими заболеваниями, проблемами с алкоголем или наркотиками затруднена из-за различий: 1) в составе выборок; 2) пола, возраста и семейного статуса идентифицированных пациентов; 3) в процедурах психотерапевтического вмешательства и нехватки контрольных наблюдений (Aponte & Van Deusen, 1981). Кроме того, использование батарей тестов с нестандартизованными шкалами не позволяет точно судить об измеряемых величинах (например, о паттернах коммуникации, выраженности гиперопеки и ригидности). По-видимому, каждому типу семьи соответствует вмешивающееся поведение и разобщенность различной выраженности, хотя обнаруженные различия могут быть обусловлены дизайном самих исследований или характеристиками семьи.

Несмотря на известные недочеты проведенных исследований, в них прослеживаются несколько паттернов семейной дисфункции. Семьи, обратившиеся к психотерапевту, имеют менее продуктивные и эффективные правила и границы трансакций по сравнению с контрольными семьями (Aponte & Van Deusen, 1981). Семьи клиентов испытывают трудности при выполнении заданий, реже используют директивы, и в целом общаются менее эффективно, чем семьи в контроле. Эти особенности дисфункциональных семей предопределяют необходимость использования специального инструментария для измерения параметров семейного взаимодействия как обязательного условия оценки эффективности структурной семейной психотерапии (Stanton, Todd, Steier, Van Deusen, Marder, Rosoff, Seaman, & Schibinski, 1979).

He так давно ряд авторов (Szapocznik, Kurtines, Santisteban, & Rio, 1990) разработали Структурированную шкалу оценки семьи (Structural Family Rating Scale, SFSR), позволяющую проводить такого рода измерения. Шкала SFSR основана на теории структурной семейной психотерапии Сальвадора Минухина (Minuchin, 1974; Minu-chin & Fishman, 1981).

Использование стандартизованных заданий для семьи (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978) позволяет оценить характер семейного взаимодействия. Шкала является одним из важнейших инструментов структурной семейной психотерапии, поскольку дает возможность измерить происшедшие изменения в функционировании семьи. Таким образом, можно оценить, насколько проведенное вмешательство способствовало изменению структурных особенностей семейного взаимодействия, то есть насколько оно достигло поставленной цели.

Шкала SFSR является перспективным инструментом и имеет ряд преимуществ. Во-первых, она отвечает требованиям психометрики и дает возможность измерить параметры семейного функционирования, что, в свою очередь, способствует интеграции теории и практики структурной семейной психотерапии. Во-вторых, она удобна в применении, поскольку выполнение заданий отнимает у членов семьи не более 20 мин, а обработка занимает у опытного клинициста 30 мин. В-третьих, помимо оценки результатов вмешательства, шкала SFSR может также использоваться в качестве диагностического инструмента для количественного измерения выраженности дезадаптивных паттернов взаимодействия в семьях (Szapocznik, Rio, & Kurtines, 1989). Наконец, эта шкала, по-видимому, позволяет отличать структурные терапевтические изменения в семье от неструктурных.

Оценка эффективности структурной семейной психотерапии - задача непростая, что обусловлено разнообразием методов и экспериментальных подходов. Апонте и Ван-Деусен (Aponte & Van Deusen, 1981) пишут:

Эффективность структурной психотерапии считается доказанной для 73% случаев, а неэффективность - для оставшихся 27%, если судить по выраженности симптоматики и психологическим изменениям у идентифицированного пациента. Причем эффективность варьируется от исследования к исследованию и, как правило, составляет от 50% до 100%. В тех же исследованиях структурная психотерапия, по-видимому, вызывала некоторое ухудшение состояния в 3-15% случаев неэффективного вмешательства (р. 357).

Структурное психотерапевтическое вмешательство часто описывают как некую роль или стиль поведения (например, режиссер, дирижер), а не перечень конкретных действий, которые поддаются измерению и внедрению в практику. Поэтому бывает трудно выделить терапевтические приемы, которые индуцировали те или иные изменения в семейной системе. Фигли и Нелсон (Figley & Nelson, 1990) попытались восполнить этот пробел в рамках проекта Basic Family Therapy Skills. Были приглашены эксперты, в задачи которых входило определение базисных навыков структурной семейной психотерапии как определенных видов поведения, а не личностных характеристик психотерапевтов, с последующим их измерением и внедрением в практику. Эти виды поведения применимы для создания шкал, позволяющих оценить воздействие терапевтического поведения на паттерны взаимодействия в семье. Хотя полученные определения не являются окончательными, надо приветствовать первый шаг к развитию надежных способов измерения терапевтического поведения.

При более внимательном рассмотрении оказывается, что структурная семейная психотерапия наиболее эффективна в отношении семей с психосоматическими проявлениями и гораздо менее действенна в случае семей с низким социально-экономическим статусом, а также семей, в состав которых входят алкоголики или наркоманы. Однако следует учесть, что в трех последних случаях весьма высок процент отсева. Возможно, психотерапевтам структурного направления необходимо учитывать влияние внешних факторов, таких как безработица и жестокое обращение, распространенных в таких семьях и препятствующих успеху психотерапии.

К настоящему времени накопилось много фактов, которые свидетельствуют о взаимосвязи между структурой и функционированием семьи, с одной стороны, и состоянием здоровья детей (Patterson & Garwick, 1994). Паттерсон (Patterson, 1991) опубликовал литературный обзор, в котором перечислены восемь факторов, определяющих благоприятный исход хронических заболеваний у детей: 1) одновременный учет потребностей больного ребенка и потребностей семьи, 2) поддержание четких семейных границ, 3) достаточное развитие коммуникации, 4) приписывание событию позитивного смысла, 5) сохранение гибкости, 6) развитие активных стратегий совладания, 7) обеспечение социальной поддержки, а также 8) налаживание сотрудничества с другими людьми. Все вышеперечисленные факторы были включены в протокол психотерапевтического вмешательства, предназначенный для педиатрических служб.

Изучение расстройств пищевого поведения свидетельствует об эффективности структурной семейной психотерапии у подростков. В одном исследовании, посвященном нервной анорексии у девочек-подростков, структурная семейная психотерапия превзошла по эффективности индивидуальную психотерапию (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987). Другое исследование показало, что подростки с анорексией, проходившие структурную семейную психотерапию, быстрее набирали вес по сравнению с теми, кто проходил индивидуальную психотерапию (Robin, Siegel, Koepke, Moye, & Tice, 1994).

Структурная семейная психотерапия является перспективным методом лечения; тем не менее ее эффективность для разных семей с разными проблемами требует дальнейшего изучения. Необходимо уделять внимание оценке эффективности различных компонентов терапии (таких как привлечение к лечению, изменение структуры и т. д.), для чего требуется изучать сам ход вмешательства. Шагом в этом направлении является работа Рассела и соавторов (Russell, Atilano, Anderson, Jurich, & Bergen, 1984). Они составили список из 21 отдельных стратегий вмешательства, присущих семейной психотерапии, и попытались с его помощью предсказать удовлетворенность совместной жизнью и браком 31 супружеской пары, прошедшей курс лечения. Данный список включал несколько техник структурной семейной психотерапии. В частности, выяснилось, что вмешательство по разметке границ отчетливо повышало удовлетворенность мужей своей жизнью и браком. Подобные исследования, посвященные вкладу отдельных психотерапевтических приемов, помогают оценить эффективность структурной психотерапии, а также позволят со временем разработать модель вмешательства с включением наиболее эффективных приемов.

Список литературы

  1. Aponte, Н., & Van Deusen, J. (1981). Structural family therapy. In A. S. Gurman & D. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 310-360). NewYork Brunner/ Mazel.
  2. Davis, P., Stern, D., & Van Deusen, J. (1977). Enmeshment-disengagement in the alcoholic family. In F. Seixas (Ed.), Alcoholism: Clinical and experimental research. NewYork: Grune & Stratton.
  3. Figley, С R., & Nelson, T. S. (1990). Basic family therapy skills, II: Structural family therapy. Journal of Marital & Family Therapy, 16, 225-239.
  4. Haley, J. (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
  5. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
  6. Minuchin, S. (1983, September). Structural family therapy. Workshop presented in Lousville, KY.
  7. Minuchin, S., & Fishman, H. С (1981). Family therapy techniques, Cambridge MA: Harvard University Press.
  8. Minuchin, S., Montalvo, В., Guerney, В., Rosman В., & Shumer, F. (1967). Families of the slums. New York: Basic Books.
  9. Minuchin, S., Rosman, В., & Baker, L (1978). Psychosomatic families. Cambridge, MA: Harvard University Press.
  10. Neihart, J. (1961) Black Elk speaks: Beingthe life story of a holy man of the Oglala Sioux. Lincoln: University of Nebraska Press.
  11. Patterson, J. M. (1991). Family resilience to the challenge of a child's disability. Pediatrics Annals, 20, 491-499.
  12. Patterson, J. M., & Garwick, A. W. (1994). The impact of chronic illness on families: A family systems perspective. Annals of Behavioral Medicine, 16, 131-142.
  13. Piercy, F., & Sprenkle, D.. (1986). Family therapy sourcebook. New York: Guilford Press.
  14. Robin, A. L, Siegel, P. Т., Коерке, Т., Moye, A. W., & Tice, S. (1994). Family therapy versus individual therapy for adolescent females with anorexia nervosa. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 15, 111-116.
  15. Rogers, С (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.
  16. Rosenberg, J. (1982, November). Integrating art therapy with structural family therapy. Paper presented at the meeting of the American Art Therapy Association, Philadelphia.
  17. Russell, C, Atilano, R., Anderson, S., Jurich, A., & Bergen, L. (1984). Intervention strategies: Predicting family therapy outcomes. Journal of Marital and Family Therapy, 10(3), 241-252.
  18. Russell, G. F. M., Szmukler, G. I., Dare, C, & Eisler, I. (1987). An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 44, 1047-1056.
  19. Speck, R.,& Attneave, C. (1973). Family networks. New York: Vintage Books.
  20. Stan ton, M. D. , & Todd, Т. С (1979). Structural family therapy with drug addicts. In E. Kaufmann & P. Kaufmann (Eds.), The family therapy of drug and alcohol abuse. NewYork: Gardner Press.
  21. Stanton, M., Todd, Т., Steier, F., Van Deusen, J., Marder, L, Rosoff, R., Seaman, S., & Schibinski, E. (1979). Family characteristics and family therapy of heroin addicts: Final report, 1974-1978. Philadelphia: Philadelphia Child Guidance Clinic.
  22. Szapocznik, J., Kurtines, W., Foote, F., Perez-Vidal, A., & Hervis, O. (1983). Conjoint versus one-person family therapy: Some evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one person. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(6), 889-899.
  23. Szapocznik, J., Kurtines, W., Santisteban, D. A., & Rio, A. T. (1990). Interplay of advances between theory, research, and application in treatment interventions aimed at behavior problem children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 696-703.
  24. Szapocznik, J., Rio, A., & Kurtines, W. (1989). Brief strategic family therapy for Hispanic problem youth. In L. E. Beutler & C. Crags (Eds.), Programs in psychotherapy research (pp. 123-132). Washington, DC: American Psychological Association.
  25. Terkelsen, K. (1980). Toward a theory of the family life cycle. In E. Carter & M. McGoldrick (Eds.), The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.

 


 

Структурная семейная психотерапия

Дж. Браун
Д. Кристенсен

 


 

Источник

 


 

Опубликовано на www.vakurov.ru
26.11.2007
Последнее обновление ( 23.06.2009 )
Просмотров: 9191
< Пред.   След. >
 
Если совершишь ошибку — лучше сразу рассмеяться.

Китайская пословица
Просмотров: